《中国中西医结合外科》杂志特约专栏：专家述评 | 反流性食管炎的非手术治疗极限

    反流性食管炎（reflux esophagitis,RE）是一种由胃、十二指肠内容物逆流至食管导致的食管黏膜损伤性炎症[1]，胃食管反流病（gastroesophageal reflux diseas,GERD）是主要的类型[2]。GERD为胃内容物逆流至食管、口腔、肺部等部位，进而引发的一系列临床症状和并发症。最典型症状为烧心感、反酸症状，即胸骨后出现灼热感，以及胃内容物逆流至咽部或口腔。此外，患者还会出现胸痛、憋气、上腹部疼痛等非典型症状[3]。除了常见的食管内症状外，GERD还会伴随咳嗽、哮喘、牙蚀症和咽喉症状等食管外症状[4]。在伴有食管裂孔疝的患者中，部分患者可能出现贫血症状[5]。世界范围内的调查研究表明，每周至少发生一次GERD症状的发病率约为13%，在西方国家的发生率较高。根据中国人群的流行病学调查，每周至少出现一次烧心症状的发病率为1.9%～7.0%[6-7]。

    在内镜检查中，GERD可分为黏膜破损的糜烂性反流病（erosive reflux disease,ERD）、反流性食管炎（RE）和无黏膜破损的非糜烂性反流病（non-erosive reflux disease,NERD)[8]。

RE的分级标准目前公认为1994年欧洲胃肠病会议提出的洛杉矶分级，将原发性RE分为A、B、C、D共4个级别。其中A、B级属于轻度，C、D级属于中到重度[9]；洛杉矶分级（LA）为C或D级的RE或消化性狭窄被认为是GERD的确诊证据。洛杉矶分级根据食管黏膜破损的范围及大小，通过内镜下观察将RE分为：A级：食管黏膜仅有1个或多个破损，长径小于5 mm，病灶互相不融合；B级：1个或多个食管黏膜破损，其长径大于5 mm，病灶互相不融合；C级：食管黏膜破损且融合，但不超过食管周径的75%;D级：内镜下食管黏膜破损，其范围大于周径的75%，病灶相互融合，还包括食管狭窄、食管裂孔疝以及Barrett食管病变[10]。

    目前，临床出现“烧心、反流”症状及试验性应用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor,PPI）有效可对GERD进行初步诊断，但其敏感性及特异性均有限[11]。此外，相关辅助检查包括反流诊断问卷（GERD-Q）、24 h食管氢离子浓度指数（PH）监测、胃镜检查、质子泵抑制剂试验及上消化道造影等[12-13]。

1.2.1 反流诊断问卷

    2007年，由Dent等人设计的GERD-Q量表被广泛应用于GERD的评估。该量表由反流性疾病问卷（RDQ）、胃肠道症状等级量表（GSRS）和胃食管反流病影响量表（GIS）三个量表经过优化整合而成[14]。GERD-Q量表通过自我评价“胃灼热、恶心、反流、上腹痛、睡眠障碍和非处方药物使用频率”等症状在1周内的发作情况，总分为18分，得分8分及以上诊断为GERD[15-16]。

1.2.2 PPI试验

    对于怀疑患有GERD的患者，首选PPI进行经验性治疗，一般在1～2周内症状可得到明显缓解。如果治疗后症状完全消失，则可以确认为GERD[17]。

1.2.3 24 h食管PH监测

    食管PH监测是GERD诊断的金标准[6]。单纯食管PH监测可以检测出酸性反流，建议未使用PPI的患者采用该方法明确诊断并指导治疗；而食管阻抗PH监测可以同时检测非酸性反流，并区分反流物的性质，有助于诊断GERD并鉴别RE、NERD、功能性烧心和健康人。因此，在使用PPI治疗的患者中，建议进行食管阻抗PH监测，以明确病因并相应调整治疗计划[18-19]。

1.2.4 胃镜检查

    胃镜检查可以评价RE的严重程度，并监测病情变化，预测疗效及预后[20]。我国的共识建议首次检查反流症状的患者进行内镜检查，而不是像欧美国家推荐的先进行PPI试验[21]。美国指南则指出首选内镜检查指征包括：老年患者、高危Barrett食管筛查患者、非心源性胸痛或PPI无效者[22]。

1.2.5上消化道造影

    上消化道造影检查结合了胃食管影像学和动力学，可显示黏膜病变、狭窄、食管裂孔疝等情况，并可显示有无造影剂从胃反流至食管，为诊断提供互补信息。然而，该方法的敏感度较低，建议作为术前评估或出现吞咽困难相关症状时的鉴别诊断[23]。

    RE应采用阶梯式阶段化的治疗模式，包括生活方式改善、西药治疗、中医药治疗、胃镜下治疗、微创抗反流手术治疗等措施[24]。由于单一医疗机构很少具备上述完整的治疗条件，因此不同方法需要相互补充、取长补短，形成较为完整的抗反流治疗系统。微创手术治疗应用于重度RE (LA-C、LA-D级)、较大食管裂孔疝和(或)持续的以及严重RE症状的患者，可以将其作为长期治疗选择[25]。因此，对于病情严重影响了工作和生活的患者，建议由有经验的外科医师施行抗反流微创手术[26]。

    饮食调理、心理治疗，可通过减肥、戒烟/戒酒、抬高床头、避免夜间进食和禁食某些食物（如咖啡、巧克力、辛辣食物）等生活方式来改善反流相关症状[27]。对于夜间出现RE症状的患者，建议采用高枕卧位和睡前2～3 h禁食[28-29]；减重适用于体质量指数（BMI）明显增高或近期体重明显增加的RE患者[11]。

   PPI为治疗首选药物[30]。若单剂量PPI治疗无效，可以考虑换用双倍剂量或其他类型PPI。疗程上，通常认为PPI治疗RE至少需要8周时间；对于伴有食管裂孔疝或LA-C、LA-D级食管炎的患者，应增加PPI剂量[31]。NERD和轻度RE患者，在初期PPI治疗后，可根据具体情况选择治疗方案。临床上常用的抑酸剂主要有PPI和钾离子竞争性酸阻滞剂(P-CAB)类药物，可以联合使用H2受体拮抗剂等药物以避免长期依赖[32]。

    根据RE的特点及基本病机，和胃降逆为其主要治法。在中医学中，没有反流性食管炎的确切名称，根据该病的主要症状特征，可以将其归类为吐酸、吞酸、反胃、嘈杂、噎膈、胃痞、胸痹等类型。中华中医药学会脾胃病分会将RE分为胃虚肝胃郁热、胃虚痰瘀交阻、胃虚痰热内扰、胃虚少阳不和、胃虚胃阴不足、胃虚寒热错杂6个证型[1]。根据不同证型，采用疏肝泄热、清化胆热、降气化痰、宣阳通痹、益气降逆等不同方法治疗；对于兼有反流性咽喉炎、反流性咳嗽、反流性哮喘的患者，可在上述辨证基础上加用清化利咽、宣肺止咳或宣肺平喘之法。对于轻度患者可口服中药，重度和难治性患者可采用中西医结合治疗[32]。

    胃镜下治疗包括内镜下射频消融术、经口无切口胃底折叠术（transoral incisionless fundo-plication,TIF）、经口内镜下贲门缩窄术（peroral endoscopic cardial constriction,PECC）、内镜下抗反流黏膜切除术（anti-reflux mucosectomy,ARMS）等[33]。适用于存在病理性酸反流且对PPI治疗有效的患者；对于PPI无效的患者，需进行24 h食管PH阻抗监测，确认存在病理性酸反流后才考虑内镜手术治疗[34]。

     主要采用经腹腔微创手术，包括腹腔镜和机器人辅助抗反流手术。手术的目的是重建胃食管交界处抗反流结构，主要是通过建立抗反流活瓣来有效减少胃酸的反流，恢复其抗反流功能。目前临床上常用的手术包括：1)Nissen胃底折叠术，即全胃底360°折叠术，将胃底松解后自食管后方包绕食管一圈。该术式相对疗效更持久、应用更广泛，其不足为术后吞咽困难、腹胀并发症发生率相对较高，且需要游离胃短血管，增加了手术风险和时间。2)Toupet胃底折叠术，即在食管后端进行270°部分折叠。该术式的疗效与Nissen胃底折叠术相似，但相较Nissen胃底折叠术，患者并发症发生率相对较低。3)Dor术式，包括前180°和前90°胃底折叠术[35]，其手术效果与后折叠无统计学差别，且手术风险低，操作简单，手术时间短[36]。目前三种术式选择仍存在一定争议，仍需更多前瞻性、随机对照实验验证三种抗反流术式的长期效果。

  RE是消化道常见疾病，临床表现复杂，个体差异较大，治疗方式多样且各有所长，整体呈分级、阶段性特征，但目前尚无明确的界定标准，各中心对RE的判断均有各自独立的经验与观点。国内指南对于RE手术治疗指征的判断标准主要包括：1）内科治疗无效并出现食管狭窄、Barrett食管等相关并发症；2）药物治疗效果不佳或反复发作[37-38];3）伴有症状的食管旁疝患者；4）拒绝PPI治疗，且不能耐受药物不良反应的患者；5）影响生活质量并引起如反流性哮喘、反流性咳嗽、反流性胸痛、反流性睡眠障碍等食管外症状的GERD患者[31]。国际指南则包括希望停止药物治疗、药物依从性差、药物相关不良反应、大食管裂孔疝、难治性食管炎和胃食管反流引起持续症状的患者[39]。结合国际、国内指南以及本中心对RE患者多年的治疗经验，建议符合如下几项条件的患者尽早结束非手术治疗，接受手术治疗。

  单纯无症状的I型食管裂孔疝无需手术修补；滑动性食管裂孔疝合并RE患者需手术；伴有食管裂孔疝（II、III、IV型）的患者需手术治疗，需不需立即行手术取决于疾病的严重性和可能产生的不良结局[40]；对于伴发食管外相关症状患者，比如反流性睡眠障碍、反流性哮喘等，应及早进行抗返流手术[41]。

  依据本中心治疗经验，GERD-Q评分≥10分的患者经抗返流术治疗后预后更佳。

   食管动态反流监测是诊断GERD的金标准。De Meester评分是由6项食管酸暴露指标构成的综合评估，包括总酸暴露时间（acid exposure time,AET）、立位AET、卧位AET、酸反流次数、长时间酸反流率和最长反流率。当De Meester评分为14.72或更高时，表明食管存在病理性酸暴露的可能性较大[42]。依据本中心治疗经验，De Meester评分≥50分的患者在接受抗反流手术治疗后，术后反流症状减轻可能更为显著。

    综上，虽然RE的治疗存在多种多样的方法，但对于手术治疗的“金标准”仍然没有非常明确和统一的定论，还需要进一步研究和探讨。笔者认为，反流性食管炎初期可以使用西药、中药治疗；对于手术指征不强烈又伴有反流症状者可以考虑内镜治疗；严重影响工作和生活的反流症合并食管裂孔疝患者，应采取手术治疗。明确RE非手术治疗与手术治疗的界限，以便根据患者的具体情况，掌握非手术治疗与手术治疗的时机，从而制定出针对性强、个体化且最有效的治疗方案，使广大患者受益。

参考文献见杂志官网（http://tcmsj.ijournal.cn）