【名医对话】李晖、李勋：精索静脉曲张对男性生殖健康危害有那些？如何治疗？
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2024-11-05 18:14
河南
精索静脉曲张作为一种常见的男性生殖系统疾病，其发病机理复杂且多样，对男性的生殖健康构成了严重的威胁。无论是原发性还是继发性精索静脉曲张，都可能引发一系列严重的健康问题，影响男性的日常生活和生育能力。因此，了解精索静脉曲张的危害和治疗方法，对于维护男性的生殖健康至关重要。对此，本期节目我们邀请到河南省中医院(河南中医药大学第二附属医院)生殖与男科诊疗中心副主任医师李晖、副主任医师李勋做客演播室，为大家讲解精索静脉曲张的相关知识。问题一：精索静脉曲张，这一术语听起来或许有些陌生，但它却是一种常见的男性生殖系统疾病。精索静脉曲张到底是个什么病? 李晖：1、精索静脉曲张是一种血管病变，由于精索静脉蔓状丛异常扩张、伸长、迂曲，呈蔓状如蚯蚓盘曲在阴囊内，继而引起一系列临床症状的疾病。可导致阴囊坠胀疼痛不适，进行性睾丸功能下降。本病在男性青春期前即可发生，青春期前的患病率为9%~26%。青春期后，随着年龄的增长，发病率逐渐增多。多见于18~30岁青年男子，发病率各家报道极不一致，占男性人群的8%~23%。而在男性不育症患者中则高达21%~42%，超过其他各种病因。 2、既往的观点认为，精索静脉曲张绝大多数发生在左侧，而右侧或双侧少见。经精索静脉造影证实，精索静脉曲张发生在左侧约80%~98%，双侧者可高达20%~58%。临床上本病有原发和继发之分。原发者多见于青壮年，原因不明，直立或行走时明显，平卧休息后可缓解;继发者，多由后腹膜病变，如肾肿瘤、肾积水、癌栓栓塞肾静脉等阻碍精索内静脉血液回流所致，平卧后不能缓解。问题二：了解了疾病的本质后，接下来便是关注其症状表现。精索静脉曲张在发病过程中，通常会伴随哪些典型症状? 李晖：轻度精索静脉曲张，一般无明显痛苦。病情较重者常有患侧阴囊肿大、坠胀感，或钝性隐痛，同侧睾丸、少腹有抽痛、坠胀不适感，站立过久或行走时间过长或重体力劳动可使症状加重，同时伴有情绪不稳、失眠多梦、乏力头晕等神经衰弱症状，甚者出现阳痿、早泄等性功能障碍。而真正有症状的精索静脉曲张病例不到35%，不少人存在此病但无症状，常因体检或不育就诊检查时才发现。问题三：精索静脉曲张对男性健康有什么影响?导致不育的病理机制有那些? 李勋：1、精索静脉曲张是导致男性不育的常见原因之一，其发病率为35%~40%。有50%~80%的精索静脉曲张患者精子质量异常，睾丸活检可见双侧精子发生障碍。精索静脉曲张导致不育的机制迄今为止还没完全清楚，一般认为可能与以下机制有关： (1)睾丸温度升高：睾丸生精功能得以正常维持，依赖于睾丸适宜的温度。精索静脉曲张时,睾丸周围的静脉血液淤滞，精索内静脉血液反流，使腹腔内较高温度的血液直灌入睾丸，而使睾丸温度调节障碍，从而使睾丸温度升高，使睾丸的生精过程发生障碍。 (2)血管活性物质及毒性代谢产物对睾丸的损伤：精索内静脉的血液逆流使肾上腺、肾脏的内分泌产物如类固醇类、儿茶酚胺等随逆流的静脉血进入睾丸，影响睾丸精子的产生。 (3)睾丸、附睾微循环障碍：精索静脉曲张患者睾丸局部区域，毛细血管和静脉淤血，动脉血流下降，这样势必影响睾丸的血供。 (4)精索静脉曲张对附睾功能产生较大的影响：由于精索静脉曲张会让睾丸局部温度上升，影响精子的生成，而附睾也参与精子的生成和成熟，所以，精索静脉曲张对附睾的功能也是有影响的。问题四：面对可能的精索静脉曲张，准确的诊断至关重要。为了确诊这一疾病，通常需要进行哪些检查? 李勋：1、查体及触诊：体征典型的精索静脉曲张病例在阴囊皮肤浅表处可见扩张并扭曲的呈浅蓝色的蔓状血管丛，触诊可感觉到这种曲张静脉呈蚯蚓团状，若平卧或按压后便消失，站立时复现。不典型病例需采用 Valsalva方法检查，被检者取站立位，检查者用手按压被检者腹部以加大腹压，并请被检者屏气用力加大腹压以配合，再触摸阴囊内精索静脉，可发现轻度的精索静脉曲张。根据以上检查，临床上将精索静脉曲张分为如下四级： Ⅲ级精索静脉曲张：阴囊触诊容易扪及，可看见阴囊内曲张团块。Ⅱ级精索静脉曲张：阴囊触诊可以扪及，不能看见阴囊内曲张团块。 1级精索静脉曲张：阴囊触诊不能扪及，Valsalva试验时可扪及。0级无精索静脉曲张:阴囊触诊不能扪及，Valsalva试验也不能扪及。 2、实验室检查 应当指出，根据临床症状和体征对精索静脉曲张的诊断方法虽然简单方便，较适用于临床，但也带有一定的主观性。随着现代中医学的发展，近年来提倡借用实验室现代诊察手段，对精索静脉曲张及其危害作出科学的辅助诊断。 (1)红外线测温检查：由于精索静脉曲张时，患侧阴囊的温度尤其是静脉曲张部位的温度会升高，采用红外线照相机对被检者阴囊摄片，再分析精索静脉曲张的程度。另外，也有人采用一般测温方法，记录阴囊各部位的温度来判断精索静脉曲张是否存在。 (2)超声波检查：由于超声技术的发展，特别是采用多普勒超声听诊技术，可以判断精索内静脉中血液反流情况。按照临床及超声诊断可将精索静脉曲张分为临床型与亚临床型，其中临床型分为四度。 ①亚临床型精索静脉曲张：临床触诊阴性而超声平静呼吸检查：精索静脉的最大内径1.8、2.1mm，但无反流，在Valsalva动作时有反流，反流时间1~2s。 ②临床型精索静脉曲张1度：临床触诊阳性而超声平静呼吸检查：精索静脉的最大内径2.2~2.7mm，在Valsalva动作时有反流，反流时间2~4s。 ③临床型精索静脉曲张Ⅱ度：临床触诊阳性而超声平静呼吸检查:精索静脉的最大内径2.8~3.1mm，在Valsalva动作时有反流，反流时间4~6s。 ④临床型精索静脉曲张Ⅲ度：临床触诊照性而超声平静呼吸检查:精索静脉的最大内径≥3.1mm，在Valsalva动作时有反流，反流时间≥6s。 (3)静脉造影检查：由于精索静脉曲张时常有左肾血液逆流入左精索内静脉的特点，可进行左肾静脉或左精索内静脉造影，以观察精索静脉曲张的情况，一般采用经由大隐静脉或股静脉逆行插管通过股静脉、下腔静脉到左肾静脉或再进入左侧精索内静脉，注入对比剂。正常情况下，对比剂不应逆流充盈精索内静脉，如有精索内静脉曲张时，则发生逆流以及充盈精索内静脉，显示出静脉扩张的程度。若仅部分充盈，为轻度;若全部扩张充盈，则为重度。 (4)精液常规：可见精子计数低，活动力下降，精子形态学上不成熟，尖头精子增多，精子 DNA碎片增多等。如检查出不成熟精子可确定睾丸功能异常。问题五：在探讨现代医学对精索静脉曲张的认识与治疗的同时，我们也不应忽视祖国医学的智慧。祖国医学是如何看待这一疾病的? 李晖：祖国医学中并没有精索静脉曲张的病名，根据其临床表现和病理特征可归属于“筋瘤”、“筋疝”、的范畴，古代医家很早以前就已关注了此病，例如明代陈实功在其《外科正宗》中就有以下描述：“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚则若蚯蚓。”就形象而准确的指出了该病的典型临床表现。 祖国医学认为，本病病位在阴囊脉道，此为肝肾二经所主，故本病与肝肾两脏的关系密切。发病原因主要为先天禀赋不足、后天寒凝肝脉、饮食不节、七情内伤、劳力过度等。基本病机为：肝肾亏虚、肝气郁结、瘀血凝滞、湿热下注、络脉阻塞。总的来讲，本病病机特点为虚、瘀、热;病证有虚实之别;临证时要详辨虚实，方能抓住根本，有效治疗。问题六：既然中医对精索静脉曲张有独特的认识，那么在实际治疗中，中医又是如何运用传统方法进行治疗的? 李晖：中医治疗疾病讲求“整体观念，辨证论治”,我们治疗疾病时是把疾病与患者作为一个有机的整体来进行全面判断的，不仅仅关注疾病本身给患者带来的症状，还要考虑造成疾病的原因，包括患者体质、生活环境、工作性质、饮食习惯等等方方面面的特点，做到准确把握疾病的原因，挖掘疾病的根源，以做到标本同治的目的。像我们刚才说到的，本病的病因有先天禀赋不足、后天寒凝肝脉、饮食不节、七情内伤、劳力过度等，那么我们接诊时就会重点考虑排查患者有无以上原因导致本病发生，这样就能够达到溯源的目的，告知患者日常注意尽量避免这些诱发因素，以防病情加重，也有更迅速的达到治疗效果。同时我们根据患者自身症状，参照舌脉，四诊合参，进行辨证，这一步是很关键的，辨证的准确与否直接影响下一步的治疗效果，这一步是体现中医大夫水平的关键环节。本病的病机以肾虚、肝郁、血瘀为基本特点，病位涉及肝肾二脏，所以，治疗当从肝肾着手，兼顾他脏，以疏肝、补肾、活血化瘀通络为基本原则。同时明辨虚实，本病实证多为寒凝血瘀、或肝郁气滞血瘀、或湿热瘀阻，治疗上分别采取温经散寒、疏肝理气活血及清热化湿的治法;虚症以肝肾亏虚、或气虚下陷常见，治疗上多采用补益肝肾或补中益气为法。具体例如临床上表现为坠胀疼痛、睾丸软小、阳痿、不育，检查精液示少、弱精子，平素有头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠多梦，双目干涩，体倦乏力，畏寒肢冷等，这就是虚证，属于肝肾亏虚，就要施以补益肝肾，活血化瘀的治法，偏阴虚的我们可用左归丸，偏阳虚的用右归丸，卓加活血化瘀的药物治疗。对于阴囊坠胀发凉、睾丸、少腹及会阴部冷痛，四肢不温者，辨证为寒凝肝脉证，治疗方法为温经散寒，活血化瘀;可使用当归四逆汤治疗。对于症见阴囊青筋粗大如蚯蚓状，睾丸、少腹疼痛(刺痛)剧烈者，辨证为气滞血瘀，以活血化瘀，通络止痛为法，这一型也是临床较常见的证型。如果患者表现为睾丸、阴囊灼热疼痛，阴囊表面红，温度高，伴小便短赤，脘腹痞闷，口中粘腻，舌苔黄厚，口气重等，这个证是湿热瘀阻，治疗要以清热化湿，活血通络为法;若临诊见阴囊、睾丸下坠明显，久立久行后症状加重，伴乏力体倦、少气懒言、面色萎黄，纳差便溏，此为气虚下陷证，也是虚症的一种，治疗要以补中益气，活血止痛为法。总之，中医治疗是以整体观念为纲，辨证论治为法进行的个体化治疗，具有个体化、精准化、根本化的特点，同时具有无创、全面的治疗优势。在以上药物治疗之外，中医药还具有很多相关的外治疗法，这也是我们中意的优势所在，常用的外治法包括：药物熏洗、药物熏蒸、中药外敷、穴位贴敷治疗、针刺疗法、灸法等等，均具有各自的特点，有效成为了药物治疗的补充。 河南省中医院生殖医学科在孙自学主任、门波老师的带领下，根据他们多年来治疗本病的经验，提出、创立了精索静脉曲张的“绿色疗法”这一理念，就是以中医中药为主，配以中医特色疗法，从根本上对本病进行防治，具有无创伤、快速缓解临床症状等优点。孙教授有一个自拟方“益肾通络方”，是他的经验方，我们配以中医特色疗法临证效果满意，为科学阐明这个方子的机制，孙老师带领团队对本病进行了深层次的科学研究，申报了国自然等多项基金研究项目。力求从现代医学的角度印证中医药的治疗机制和效果，为推广中医药现代化做出了贡献。问题七：提到治疗，手术往往是人们首先想到的方式。然而，对于精索静脉曲张而言，是否必须手术?本病还有什么治疗方法? 李勋：部分精索静脉曲张程度较为严重的患者需要进行手术治疗，但是并非所有患者都需进行手术，若是病情程度较轻，则无需手术，进行药物治疗、物理治疗即可。如果患有原发性精索静脉曲张，伴随出现不育、精液异常等现象，则需进行手术治疗。其次，若是患者病情程度严重，伴随出现阴囊扩张现象、睾丸坠痛等，也需手术。此外，如果患者年龄较大，已出现睾丸萎缩现象，也要进行手术治疗。 如果患者病情较轻、精液无明显异常，可以进行药物治疗，例如口服盐酸黄酮哌酯、依普黄酮等黄酮类药物，药物应在医生指导下应用。如果阴囊部位坠痛程度严重，可以进行降温疗法、阴囊托法，改善患处疼痛感。尤其是中医中医治疗疗效肯定，李教授已经详细阐述过了。 李勋：精索静脉曲张理想的手术方法应该具有较低的并发症发生率及复发率，并综合考虑其改善精液质量及提高妊娠率的作用。 常用的手术方法包括开放手术、腹腔镜手术及显微镜下精索静脉曲张结扎术。显微外科手术治疗精索静脉曲张具有复发率低、并发症少的优势。近年来随着显微技术的发展，显微手术治疗精索静脉曲张被越来越多的患者和医生接受。蒲军等将97例原发性精索静脉曲张患者根据手术方式随机分为3组：经腹股沟精索静脉高位结扎组(开放手术组)38例;腹腔镜下精索静脉高位结扎组(腹腔镜组)33例;显微镜下精索静脉结扎组(显微镜组)26例。术后随访 12个月，对比分析3组患者的手术治疗近期效果及并发症。结果显示，除手术时间较长外，显微镜下精索静脉结扎术具有动脉识别率高，疗效好，并发症少，住院时间短等优势，值得临床应用。问题九：最后，对于已经确诊的精索静脉曲张患者而言，除了接受专业治疗外，在日常生活中还有哪些注意事项需要遵循? 李晖：轻度精索静脉曲张一般不会引起明显症状，预后良好。重度或并发不育者，经积极治疗亦可痊愈。 (2)忌食辛辣刺激食物，保持大便通畅，防止乙状结肠粪便壅滞，压迫精索静脉。 (3)避免剧烈活动及强体力劳动，防止腹压增高，加重病情。 (4)轻度或未手术者可倒立或者下肢抬高平卧15min左右，有助于静脉血液回流。 (5)长期穿紧身裤、用阴囊托，虽能改善症状，但不利阴囊散热，有碍生精功能。对不育者宜避免穿紧身裤及禁用阴囊托治疗。
