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胃扩张和扭转 (GDV) 是一种危及生命的疾病，需要及时诊断和治疗。虽然有报道称猫患有此病，但狗患此病的情况更为常见，这种疾病涉及胃部气体膨胀，同时沿纵轴旋转。

概述

胃扩张和扭转是一种危及生命的疾病；及时诊断和治疗对于降低发病率和死亡率至关重要。胃扩张的病理生理学是一个复杂的课题，目前尚未完全阐明。治疗这种疾病时，胃减压是最重要的，可以通过放置胃管或经皮穿刺套管针进行。血清乳酸水平是治疗反应的一个有用指标；如果在治疗后的前十二小时内乳酸水平下降 > 50%，则被认为是生存的积极指标。

介绍
胃扩张和扭转 (GDV) 是一种危及生命的疾病，需要及时诊断和治疗。虽然猫中也有病例报告，但狗更常见于这种疾病，它涉及胃部气体膨胀，并伴随沿纵轴旋转。从历史上看，这种疾病的死亡率很高；不同的研究认为死亡率在 15%-68% 之间但随着对该病症的了解不断加深，希望未来发病率和死亡率能够降低。

诱发因素
GDV 的诱发因素包括遗传和环境因素。这种疾病最常见于大型或巨型犬种，但小型犬种也有可能患上这种疾病。有证据表明，有些犬种容易患上 GDV；高危动物包括大丹犬、德国牧羊犬、标准贵宾犬和爱尔兰塞特犬，尽管这绝不是一份详尽的清单。一项研究表明，这种疾病在 Grand Bleu de Gascogne 最为普遍，尽管这不是实践中常见的品种。无论品种如何，患上这种疾病的风险都会随着年龄的增长而增加；一项研究（重点研究爱尔兰塞特犬）发现，每增加一岁，患病风险就会增加 33%有人提出，拉伸肝胃韧带可以让老年犬的胃部活动能力更强任何胸腔深度与宽度比较大的狗都面临更大的 GDV 风险；这可能是由于这些动物的胃和食道之间的解剖关系不同，这可能会限制它们从胃中排出空气的能力焦虑情绪也被认为是一种诱发因素，患有 GDV 的狗主人经常会报告这种情绪而主人形容“快乐”的动物似乎不太可能患上这种疾病任何有“直系亲属”（例如父母、子女或兄弟姐妹）患有 GDV 病史的狗也被认为具有较高的风险。上述所有观点都可能表明遗传因素是导致这种疾病的因素。

GDV 的风险与多种环境因素有关，包括饮食因素，例如每天喂食一顿大餐、从高处喂食以及饮食中的各种成分，但因果关系尚未完全阐明。

有报道称，脾切除术后 GDV 风险增加。相关研究并未表明脾切除术的原因与 GDV 之间存在关联；相反，它假设切除脾脏会增加腹部空间，这可能使胃比以前更具活动性，从而增加 GDV 的风险。脾扭转是 GDV 患者可能遇到的一种并发症，可能是由于脾脏在旋转时随胃一起被拉动所致。

GDV 的病理生理学
胃扩张的病理生理学是一个复杂的课题，尚未完全阐明。目前尚不清楚扩张是在肠扭转之前还是之后发生的，因为扩张可以在没有胃扭转的情况下发生。一项分析患有 GDV 的狗的胃气成分的研究表明，这种气体是由细菌发酵产生的，与之前接受的吞气症无关。然而，关于 GDV 中的吞气症和气体积聚仍然存在一定程度的不确定性，并且两者可能同时存在。主人仍然普遍认为“吞咽空气”容易导致 GDV，许多人出于这个原因从高处喂狗。然而，有人认为，将食盆抬高会增加大型犬种的 GDV 风险。

正常狗的幽门位于腹部右侧。在 GDV 中，幽门和十二指肠向胃的腹侧移动，朝向腹部左侧；然后幽门向背部移位，位于胃贲门上方（图 1）。胃膨胀增加是 GDV 多种并发症的诱发因素。膨胀导致胃内压力增加，进而对胃壁内较小的血管施加压力，压迫这些血管并减少对胃组织的灌注，这可能导致坏死区域的形成。由于十二指肠实际上被夹在膨胀的胃和左体壁之间，幽门功能受到影响，并可能发生十二指肠梗阻。然而，如果存在阻塞，还应考虑潜在疾病，因为流出道阻塞也可能由异物、肠梗阻或幽门流出功能障碍引起。

图 1。此图说明了幽门在 GDV 期间的运动。正常狗的幽门位于腹部右侧（a）；在 GDV 期间，幽门移动到胃下方（b），然后向后移位到左侧前腹部（c）。胃底向腹侧移动，位于腹侧腹部（d）。Youri  Xerri

患有 GDV 的狗经常处于休克状态，并且可能同时经历多种类型的休克，例如阻塞性休克、分布性休克、心源性和低血容量性休克。膨胀的胃会阻碍尾腔静脉内的血流，导致回流到心脏的血量减少。这会导致前负荷和每搏输出量减少，进而影响心输出量；这通常被描述为阻塞性休克。患者入院时经常会出现心动过速，这是一种试图维持心输出量的补偿反应。压力和疼痛也应被视为出现心动过速的动物的因素 。

腹部静脉压升高导致血液滞留在内脏静脉和门静脉中。再加上胃部炎症导致诱导性一氧化二氮合酶 (iNOS) 上调和血管活性细胞因子释放，导致外周血管扩张，从而导致血液进一步积聚，使病情恶化这些因素综合起来，就会引起分布不均的休克。

低血容量性休克并不是这些患者的主要诱因，尽管如前所述，GDV 可能会发生脾扭转，如果胃短动脉和静脉撕裂，则会导致腹腔积血。口服液体摄入量减少可能导致这些患者脱水，但不太可能严重到影响血压 。

心脏功能受损与狗的发病率和死亡率密切相关。心肌缺血可能是全身灌注不足的结果；此外，由于这种情况而释放的一些促炎细胞因子对心肌有直接的抑制作用。心电图监测可以提示心肌损伤的存在，因为可以识别电活动的变化。监测血清肌钙蛋白水平可以评估心脏损伤；这种生物标志物的增加表明预后恶化，但如果必须将样本送到外部实验室进行分析，则会限制其实用性。

有研究表明，40% 的 GDV 患者会出现心律失常和一定程度的心肌功能障碍 。危及生命的心律失常不一定在手术矫正之前出现；它们可能在 72 小时后出现。一项研究表明，手术前诊断出心律失常的狗死亡率增加 25-38%. 心律失常的存在不一定是决定患者是否需要进行手术干预或安乐死的决定性因素，但它是与全面的临床检查和病史一起考虑的一个因素，以便对患者进行更准确的预后。

患者可能会出现呼吸窘迫的症状，例如呼吸频率和用力增加。这可能是由于胃部增大所致。正常情况下，吸气时膈肌会向尾部移动，但如果胃部增大，膈肌就不会向尾部移动胸腔内容积减少会降低潮气量，导致通气/灌注不匹配。吸入性肺炎也是一种风险；这可能在手术前出现，也可能作为术后并发症发展，并且可能导致不良结果。如果肺功能受到这些问题的严重影响，则可能导致低氧血症，从而进一步损害患者。

诊断
诊断通常基于症状、病史和临床检查。主人通常会报告无谓的干呕和唾液分泌过多，尽管腹胀和虚脱可能是主人注意到的第一个迹象。临床检查可能有低灌注的证据：心动过速、微弱的外周脉搏和苍白的粘膜，毛细血管再充盈时间 (CRT) 大于两秒。但是，由于患者可能表现出分布性休克的迹象，因此粘膜可能会出现快速 CRT 注射。在视觉评估中，腹胀可能很明显，腹部叩击可能注意到鼓膜。然而，对于胸部较深的狗，有时很难辨别胃是否是鼓膜炎，因为它可能位于肋弓内（图 2）。

图 2. 一只大丹犬，初次就诊时确诊患有 GDV。请注意，由于该品种的胸部较深，因此无法看到该患者的腹部膨胀。Elizabeth  Welsh 医生，Vets-Now

诊断成像将确认是否存在扭转或患者是否仅有胃扩张；这很重要，因为扩张可能不需要立即手术。单张右侧腹部 X 光片通常可以诊断；对于经典的 GDV，在头腹部可以看到两个充气结构（图 3）。较大的一个是胃底，幽门在背部呈现为较小的充气结构。两个充气区域可能被一条软组织带隔开。胸部 X 光片也很有用，因为它们可以早期指示吸入性肺炎并允许及时使用抗菌药物 。

图 3。右侧腹部 X 光片确认 GDV。幽门是较小的充气结构 (a)，其与胃底之间有一带软组织 (b)。此处软组织带并未完全将两个充气结构分开。Elizabeth  Welsh 博士，Vets-Now

初始治疗
记录初步临床发现以评估治疗反应非常重要：心率、呼吸频率、脉搏质量、粘膜颜色、毛细血管再充盈时间，如果可能的话，还要记录血压。应尽快置入大口径静脉导管（通常置入头静脉）并开始液体疗法。对于大型犬，仅用一根导管很难快速提供足够的液体来增加前负荷，因此在每根头静脉中各置入一根导管会有所帮助。液体疗法的速率取决于临床发现和任何其他潜在健康状况，但一般建议以 90 mL/kg/小时（休克率）的速率输注晶体液，每 15 分钟评估一次生命参数。但是，以推注形式给予较小剂量液体可能更为合适（例如，15 分钟内给予 20 mL/kg 的液体），并频繁重新评估，根据需要调整剂量。应尽早给予 完全阿片类激动剂（如静脉注射 0.2-0.3 mg/kg 美沙酮）。

由于低氧血症的风险非常大，因此快速胃减压至关重要。放置胃管或经皮穿刺减压都是合适的选择。一项比较这两种技术的研究得出结论，这两种技术的并发症发生率都不高，而且通常都成功. 患者病情稳定后应进行手术干预，这将通过临床检查确定，例如心动过速的消退和心血管参数的正常化。

实验室检查结果
应尽快获取基线血液检查：最低限度的数据库应包括红细胞压积、总固体、血尿素氮 (BUN)、血糖和血涂片。血清乳酸水平、电解质和血气也很有用。此时也可以进行血液学和生物化学检查，但它们不太可能改变所需的紧急治疗。但它们可以提供基线；如果有异常发现，应根据需要重新评估这些值。

测量血清乳酸水平是衡量治疗反应的有用指标，但在解释初始乳酸水平时必须小心谨慎。研究表明，血清乳酸水平升高并不表示胃坏死或预后，但如果治疗前 12 小时内乳酸水平下降至少 50%，则被认为是生存的积极指标。

BUN 和肌酐水平升高可能表明肾脏受损，但此时很难区分肾前性和肾性氮血症。这些参数的任何升高都应在纠正低灌注后重新检查，因为 GDV 可能会发生急性肾损伤。一种解释是，循环血容量减少会导致灌注减少和组织缺血；一旦灌注恢复，就会产生活性氧和氮物质，导致缺血-再灌注损伤 (IRI)。肾损伤风险是避免在 GDV 治疗期间使用 COX-1 或 COX-2 抑制剂的有力理由。

在此阶段还可以检测到电解质异常，最常见的是低钾血症和低氯血症。酸碱变化通常很复杂；电解质和灌注异常的存在通常会导致中度至重度代谢性酸中毒，而动物通过过度换气产生呼吸性碱中毒来补偿的能力通常会受到胃膨胀的影响。这可能导致严重的混合性呼吸和代谢性酸中毒。采用前面提到的治疗方法，胃穿刺术和积极的静脉输液疗法，应该有助于缓解这些问题。

手术程序
术前用药和麻醉诱导剂由临床医生决定。一般来说，美沙酮足以缓解最初的疼痛。应使用异氟烷或七氟烷维持麻醉；不应给 GDV 患者使用一氧化二氮，因为它会在充满气体的空间中积聚，从而加剧胃扩张。由于胃部位置纠正后狗可能会反流，因此准备好吸气设备会很有用。鉴于胃食管反流是术后食管炎和食管狭窄形成的已知风险因素，在诱导前使用奥美拉唑（1 mg/kg IV）可能会降低发生这种情况的风险。

手术的目的是使胃部恢复旋转。扭转通常是顺时针方向（从动物背后看），切口处网膜通常会覆盖胃部。此时观察到的气体膨胀可以用连接到手术吸管的针头或套管轻松排出。外科医生应找到幽门（通常位于腹部左侧背部），一只手抓住它，另一只手握住胃底。然后将胃底推向手术台，同时将幽门向上推向切口并移至腹部右侧。这种同时推拉的动作应该可以纠正胃部位置（图 4）。

图 4. 可以看到外科医生正在矫正胃扭转。Davinia Arnott，Vets-Now

纠正胃位置后，应将其固定在体壁上，以防止复发。已描述了各种胃固定术；最常用的是“切口胃固定术”。使用这种技术，在胃壁的浆肌层上做一个切口，与胃的长轴平行，在幽门窦水平。在右侧腹横肌上再做一个相同长度的切口，并使用可吸收的单丝缝合线将切口缝合在一起，目的是形成粘连，防止将来再次扭转。

影响预后的并发症
手术时应评估胃的颜色、壁厚和血液供应，并评估组织的活力；应切除任何坏死或活力受损的区域。还应检查脾脏；如果脾动脉或静脉受损，或有活动性出血，应进行脾切除术。需要胃切除术或脾切除术的患者术后死亡率显著增加；一项研究发现，部分胃切除术与死亡风险增加无关，但术后并发症的风险增加. 如果患者的胃坏死严重，无法切除，则需要实施安乐死。需要强调的是，对于某些患者来说，安乐死可能是首选方案，因为涉及经济支出或存在严重的并发症。在开始手术之前，临床医生应与主人充分讨论风险、成本和潜在结果。

术后护理
麻醉前严重低灌注的患者可能术后恢复较慢，需要强化支持治疗。一旦恢复灌注，患者可能会出现与 IRI 相关的术后并发症。这会增加死亡率，因为心肌损伤会导致心律失常。术后应继续进行心电图监测，因为 GDV 后心律失常很常见；最常见的是心室性心律失常，但也可能发生室上性心律失常。如果这些情况严重，首选治疗方法是将利多卡因以 2 mg/kg 的剂量推注（重复至总量为 8 mg/kg），然后以 25-75 µg/kg/min 的速率连续输注。至少有一项研究评估了对患有 GDV 的狗进行预先使用利多卡因治疗；在减压和开始液体治疗之前以推注形式注射利多卡因，可减少 IRI 造成的损害，降低并发症发生的风险，并降低死亡率。

对于需要进行大面积胃切除术的患者，放置食管饲管可能会有所帮助。术后恶心可用马罗匹坦等药物治疗。疼痛缓解将取决于患者个人情况；术后初期可以给予美沙酮等阿片类药物，并在可能的情况下过渡到丁丙诺啡。应避免使用非甾体抗炎药，因为存在胃壁受损和肾功能障碍的风险。应持续输液治疗，直到患者进食和饮水。

结论
术后，主人必须明白，虽然胃固定术降低了再次肠扭转的风险，但并不能完全消除风险。患者在胃固定术后可能会出现胃胀但不伴肠扭转，有些动物可能需要药物来控制这种情况。使用甲氧氯普胺治疗可能对这些患者有益，但目前证据尚不明确。请注意，虽然据报道，胃固定术后狗再次发生 GDV 的风险低于 5%，如果狗接受了胃固定术而没有接受胃切除术，那么其胃十二指肠畸形的复发风险高达 80%。

从长远来看，应解决任何诱发环境因素（例如，每天喂食一顿大餐）以限制复发，但由于病情可能涉及多种因素，可能无法消除所有诱发因素，因此应根据具体情况进行评估。最后，患有与品种相关的 GDV 风险较高的狗可能会受益于预防性胃固定术，该手术可通过腹腔镜或开腹手术进行。