2019年3月26日，某石化公司承包商在炼油二部加氢裂化装置压缩机厂房顶部作业时，踩到未固定的彩钢板上，发生高处坠落事故，造成1人死亡。
一、事故经过
某石化公司炼油二部加氢裂化装置压缩机厂房于2003年建成投用，由于顶棚腐蚀严重，公司决定实施压缩机房顶更换彩钢板治理项目，该项目由某建设工程有限公司承包。
2019年3月8日，承包商开始更换压缩机顶棚彩钢板。3月25日，压缩机顶棚彩钢板更换工作接近尾声，旧的彩钢板基本完成拆除，新的彩钢板正在安装过程中，但为避免交叉作业影响压缩机检修，加氢裂化装置暂停了顶棚彩钢板更换工作。考虑到第二天可能会下雨，为防止厂房内压缩机被淋，作业人员在已经拆除旧彩钢板的位置临时铺放了一块新的彩钢板，但没有固定。
3月26日8时30分，承包商7名施工人员来到现场，其中郝某负责在二层平台监护，孙某等6人爬上压缩机房顶上作业。孙某未将安全带挂在生命绳上，在移动临时电箱时，踩到未固定的新彩钢板上，随彩钢板从房顶掉落至压缩机电机顶部，并弹至北侧临时脚手架隔离平台上（坠落高度11.98米）。
12时，孙某经抢救无效死亡。
事故现场模拟图
二、事故原因分析
（一）直接原因
新铺设的彩钢板未固定，承包商作业人员孙某在移动临时电箱过程中，未将安全带挂钩挂在生命绳上，不慎踩翻彩钢板，人随彩钢板从房顶坠落。
（二）间接原因
●施工方案内容不全，存在严重漏洞。《高处作业安全管理规定》中明确规定“在彩钢瓦屋顶、石棉板、瓦棱板等轻型材料上方作业时，应铺设牢固的脚手板加以固定。脚手板上应有防滑措施，并采取拉设纵向和横向生命绳等安全防护措施；严禁在未固定、无防护设施的构件、管道上进行作业或通行”，而承包商编制的《加氢裂化压缩机房顶修理项目施工方案》中没有落实上述规定。
●施工方案审批把关不严。该公司没有对施工方案和配套的脚手架方案进行审核会签。
●安全措施不落实。施工人员将彩钢板虚搭在顶部空洞上，没有采取任何防护隔离措施，也没有任何警示标识。其他施工人员在监护人不在现场的情况下，私自作业，移动过程中未将安全带大钩挂在生命绳上，未落实“在彩钢瓦屋顶、石棉板、瓦棱板等轻型材料上方作业时，应铺设牢固的脚手板加以固定”的安全措施。作业部管理人员、施工负责人在安全措施未落实的情况下却都在票证上签字确认。
●现场安全管理缺失、施工组织不力、管理不严。死者孙某在施工作业前未接受该施工项目任何的安全交底与风险告知。作业部监护人员未到作业面上进行监护，中途离开现场未进行全程监护。
三、事故教训
●严格施工方案审批和交底。明确施工方案的编制标准和审批流程，施工方案必须与实际工作紧密结合，提出针对性强具体细致的安全措施。甲乙双方管理人员和技术人员要共同向直接作业人员交底。
●严格施工组织和作业许可管理。一是所有现场作业项目都必须明确项目负责人；二是甲方管理人员不在现场，乙方不得施工作业；三是甲乙双方安全监护人员必须在同一作业面、在作业点附近实施安全监护；四是高处作业前必须严格落实安全防护设备设施，安装生命绳、安全网等防护措施。
●严格执行作业许可管理制度，明确签字权限和作业票中各栏的填写要求并严格落实。票证中各项安全措施要逐一落实、确认签字，禁止流于形式、盲目填写。监护人员必须全过程监护，有关技术管理人员经常到现场检查工作，严格实施动态管理，落实属地责任，严格现场管理，确保现场受控。
●提高施工组织管理水平。明确各单位工作职责和工作界面，制定、完善各项工作流程，并认真落实。建立严格的考核管理制度，确保各项工作得到有效实施。
●开展安全和专业资质再梳理、再审核，淘汰非法分包、转包、挂靠、队伍素质和专业能力较差的承包商。对所有承包商人员进行一次安全制度规定的再教育、再培训；严格新进人员培训与考核标准，保持一定的淘汰率。
1 未办理高处作业许可不准作业
2 无监护人、无视频监控不准作业
3 脚手架、吊笼、梯子不符合要求不准作业
4 临边、洞口作业防护栏、安全网等防护设施不到位不准作业
5 安全帽、安全带.安全鞋等劳保用品穿戴不规范不准作业
6 存在有毒气体或缺氧环境不采取防护措施不准作业
7 石棉板、瓦楞板等轻型材料上方作业不铺设牢固脚手板不准作业
8 五级以上强风、雷电、暴雨、大雾、沙尘暴等恶劣气象条件不准作业
9 作业场所光线不足、能见度差不准作业
10 患有高血压、癫痫、恐高症等不适于高处作业疾患人员不准作
来源：班组安全
