近日，防城港市应急管理局发布《天津渤海新能环境工程有限公司广西钢铁集团焦化厂2024年“8·6”生产安全事故调查报告》。事故造成1人死亡，2人受伤，直接经济损失300万元。
事故调查报告：
2024年8月6日上午10:55左右，位于防城港市港口区的广西钢铁集团有限公司(以下简称“广西钢铁集团”)焦化厂化产车间1#富液槽顶部进行尾气管改造作业时发生闪爆，导致1名人员受伤经抢救无效死亡，2名人员轻伤，直接经济损失300万元。事故调查组认真贯彻落实市委、市政府领导同志的批示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的工作原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改和防范措施，并对事故责任单位和人员提出处理建议。2.天津渤海新能环境工程有限公司(以下简称“天津渤海公司”)基本情况。3.黑龙江龙维化学工程设计有限公司(以下简称“龙维设计公司”)的基本情况。4.安阳满仓建设工程有限公司(以下简称“安阳满仓公司”)的基本情况。1.项目基本情况。广西钢铁焦化厂VOCs环保治理项目含化产区域VOCs治理项目、生化污水站废弃VOCs治理项目和生化VOCs投运配套降温系统等工程，广西钢铁集团焦化厂2024年“8·6”闪爆事故发生于化产区域VOCs 治理项目焦化厂化产车间洗涤单元一系V0C管道安装时。2.项目建设的承发包情况。2024年2月9日，广西钢铁集团与总承包人天津渤海公司(联合体牵头单位)、龙维设计公司(联合体成员)签订《广西钢铁焦化厂VOCs环保治理工程总承包合同》(发包人合同编号GGGZ08GC20240111673)，将包含化产区域VOCs治理项目、生化污水站废弃VOCs治理项目和生化VOCs投运配套降温系统等工程发包给天津渤海公司(联合体牵头单位)、龙维设计公司(联合体成员)，联合体牵头人天津渤海新公司负责招标及施工、设备采购、制作安装、施工工作，联合体成员单位龙维设计公司负责本项目的设计工作。2024年2月19日，广西钢铁集团焦化厂与天津渤海新能环境工程有限公司广西钢铁焦化厂VOCs环保治理工程项目部签订现场交叉作业安全生产管理协议，明确各方安全生产管理职责和应当采取的安全措施，同时指派专职安全生产管理人员，广西钢铁集团焦化厂书面告知天津渤海新能环境工程有限公司广西钢铁焦化厂VOCs 环保治理工程项目部焦化厂现场主要存在的风险和职业危害因素。2024年2月20日，总包天津渤海公司与安阳满仓公司签订《广西钢铁集团有限公司焦化厂VOCs环保治理项目安全装工程(分包合同)》，工程范围:广西钢铁集团有限公司焦化厂 VOCs环保治理项目中化产废气收集与集中处理系统、化产废气入负压系统、化产废气进焦炉燃烧系统(进一座焦炉)、污水废气进焦炉燃烧系统(分别进二座焦炉)、三座焦炉废气燃烧系统、污水废气收集与集中处理系统(玻璃钢和反吊膜材质除外)的施工、安装、配合调试、验收。合同约定安阳满仓公司现场施工负责人为李文革，并约定了安阳满仓公司的安全责任。3.涉事项目施工人员雇佣关系情况。涉事项目施工人员由安阳满仓公司现场施工负责人李文革招募，受李文革管理，并由李文革安排施工期间的工作、食宿和工资发放，与安阳满仓公司存在实质上的雇佣关系。根据广西钢铁集团有限公司广西钢铁焦化厂VOCs环保治理工程设计，洗涤单元1#富液槽将在槽顶新增VOC管道，通过一系管廊架将废气引入尾气回收总管至二系初冷器前。2024年8月6日，涉事作业实施的内容为一系管廊架上的VOC管道支架改造和1#富液槽槽顶的VOC管道支架改造，为安装1#富液顶新增VOC管道并连接至一系管廊架上的VOC管道做准备工作。根据化产区域VOCs治理项目进展和材料到厂情况，2024年8月5日，安阳满仓公司在化产环水VOCs协调群发布2024年8月6日工作计划，包括“洗涤区管道吊装焊接对接”等五组，并报送计划至广西钢铁集团焦化厂，由焦化厂指派监护人，并于2024年8月6日开展涉及的危险作业审批工作。2024年8月6日7时20分左右，安阳满仓公司施工人员李志华、杨志平、李照刚、张丽雷和史亚飞负责洗涤区域VOC管道安装，李志华为作业负责人。2024年8月6日7时22分，广西钢铁集团焦化厂化产车间申请洗涤区VOC管道安装动火作业，动火编票号:HC20240806301;作业负责人:李志华;作业内容:洗涤区域VOC管道安装;动火点地点及动火部位:洗涤区域VOC管道安装;动火作业级别:一级:动火方式:电焊焊接。2024年8月6日8时左右，广西钢铁集团焦化厂化产车间倒班班长黄海建安排化产车间操作工方北斗为洗涤区域VOC管道安装作业监护人，涉及的危险作业有:动火、高处、临时用电8时20分左右，监护人方北斗与作业负责人李志华确认作业地点，开展气体检测、确认危险作业的安全措施落实情况、开展安全交底后双方签名。8时23分方北斗开展作业前气体检测，动火作业票(动火票编号:HC20240806301)记录毒害介质CO、NH3的PPM均为0，未记录采样地点，未检测甲烷、硫化等其他可燃气体。8时36分车间负责人广西钢铁集团焦化厂化产车间副主任工程师赵申签字同意作业。8时46分厂安全部门焦化厂厂级安全员李沛骏签字同意作业。10时21分方北斗开展第二次气体检测，记录毒害介质CONH3的PPM均为0，未记录采样地点，未检测甲烷、硫化氢等其他可燃气体。焦化厂化产车间1#富液槽属于洗涤单元一系脱硫工序设施:位于化产车间洗涤区域(爆炸危险区域2区)，事故发生前1#富液槽正常运行。1#富液槽罐体基础高度约0.46米，平台高度7 米，体锥顶7.8米，体直径8米，内液体主要成分为含氨富液，氨含量约为1.2%，事故发生时液位为4.482米;内气体为氨气、一氧化碳、甲烷、硫化氢混合可燃气体，约有125立方米。1#富液槽自投产后，正常运行时，顶部的S1和S2两个备用口一直处于盲板封闭状态。为解决长时工艺运行后一系富液含氨升高影响一系脱硫工序和3#克劳斯炉的稳定运行等问题,2023年10月23日广西钢铁集团焦化厂开始对洗涤1#富液槽进行补工业水操作，将1#富液槽顶部备用口S1法兰盖打开，接工业水胶管，直接插入备用口S1中，进行补水操作。2024年8月4日一系富液氨含量达标，停止对1#富液槽进行补水。但停水仅是关闭补水阀门，对1#富液槽顶部备用口S1处的胶管未进行处置，备用口 S1 未封闭。2024年8月6日7时20分左右，李文革召开早班会后，安阳满仓公司施工人员张丽超安排李志华、杨志平、李照刚、张丽雷和史亚飞负责洗涤区域VOC管道安装，李志华为小组组长，负责安排组员的具体工作任务。8时50分，李志华、杨志平、李照刚、张丽雷到洗涤单元一系管廊架开始 VOC管道支架焊接作业,方北斗位于洗涤区域围墙内洗涤单元一系管廊架下监护，史亚飞在洗涤区域围墙内洗涤单元一系管廊架下递材料、协助监护。10点16分，李志华进入洗涤区域围墙内，在洗涤单元一系管廊架下搬运、整理作业工具，休息。10时20分左右，广西钢铁集团焦化厂化产车间操作工陆祖尧到洗涤单元一系管廊通道管道支架焊接作业点与方北斗进行交接，接替方北斗负责洗涤区域VOC管道安装涉及的危险作业监护。在1#富液槽旁地面开展监护工作。10时30分左右，陆祖尧在1#富液槽旁地面协助仪表、机电人员做调节校准。10时 35分，杨志平、张丽雷结束洗涤单元一系管廊上的焊接作业回到地面。10时41分，史亚飞在陆祖尧处拿到洗涤区域南大门钥匙。10时45分，史亚飞将南大门钥匙交给杨志平、张雷后，两人通过南大门进入洗涤区域围墙内，开始搬运作业工具至1#富液槽，做槽顶VOC管道支架改造准备工作。10时45-47分，李志华在洗涤单元一系管廊架下进行切割作业，准备用于1#富液槽槽顶VOC管道支架改造作业的材料。10时51分，作业人员李志华、杨志平、张丽雷到达 1#富液槽槽顶，把作业用具拉上槽顶。10时52分，陆祖尧到达1#富液槽槽顶，作业人员继续把作业用具拉上槽顶做作业前准备工作，陆祖尧默许作业人员在备用口 S1 加盖灭火毯。10时54分，陆祖尧退至1#富液槽楼梯，期间作业人员继续把作业用具拉上槽顶。10时55分,张丽雷开始切割1#富液槽槽顶预留的管道支架10时58分04秒，作业人员将焊机拉上槽顶。10时58分36秒，李志华、杨志平扶管托，张丽雷实施焊接作业。10时58分38秒，1#富液槽闪爆，富液槽盖顶掀起，李志华、杨志平坠落至地面，张丽雷、陆祖尧从楼梯离开。经现场勘查，广西钢铁集团焦化厂化产车间1#富液体基础高度约 0.46 米，平台高度7米，体锥顶7.8米，体直径8米，罐内液体主要成分为含氨富液，氨含量约为1.2%，事故发生时液位为 4.482 米;罐内气体为氨气、一氧化碳、甲烷、硫化氢混合可燃气体。事故发生时罐顶备用口S1(距离动火点约为0.5米，位于动火点右下方)处于打开状态，顶放散口阀门处于打开状态。该起事故共造成1人死亡，2人轻伤，直接经济损失约300万元。事故发生后，防城港市应急管理局、港口区应急管理局按要求逐级报告事故信息。港口区党委政府及有关部门认真贯彻落实市领导批示精神，积极开展应急救援和善后处置工作。市应急管理局、港口区应急管理局等有关部门负责同志立即赶赴现场，做好救援处置。防城港市委常委、常务副市长陆辉同志召开生产安全事故约谈警示教育会，约谈广西钢铁集团主要负责人。广西钢铁集团、天津渤海公司、安阳满仓公司积极组织现场抢救，将受伤人员送到就近卫生院抢救;及时向企业主要负责人、有关部门报告事故情况，有序安排应急处置;对遇难者家属开展安抚、救助等工作，与遇难者家属签订了《赔偿协议》。调查组通过深入调查和综合分析，认定事故直接原因是:李志华、杨志平、张丽雷三名作业人员未遵守动火作业《危险化学品企业特殊作业安全规范》(GB30871-2022)5.2.2“凡在盛有或盛装过助燃或易燃易爆危险化学品的设备、管道等生产、储存设备及本文件规定的火灾爆炸危险场所中生产设备上的动火作业，应将上述设备设施与生产系统彻底断开或隔离，不应以水封或仅关闭阀门代替盲板作为隔断措施。”的操作规程违章动火，动火作业(焊接)过程中，焊接产生的火花引燃1#富液槽顶部备用口S1附近的混合可燃气体，引起富液槽内的混合可燃气体闪爆，致使1人死亡，2人轻伤。经调查认定，天津渤海新能环境工程有限公司广西钢铁集团焦化厂2024年“8·6”生产安全事故是一起由于违章作业引发可燃气体闪爆的一般生产安全责任事故。1.动火作业管理混乱。一是作业分级违反《危险化学品企业特殊作业安全规范》(GB30871-2022)。广西钢铁集团焦化厂开具动火作业票(动火票编号:HC20240806301)动火点地点及动火部位为“洗涤区域VOC管道安装”，包含富液槽等运行状态下的生产装置设备，动火分级为一级动火，违反《危险化学品企业特殊作业安全规范》5.1“作业分级”要求，未按特级动火进行作业管理并落实相应安全措施。二是作业票未明确动火点，未充分辨识可能存在的危险有害因素。动火作业票(动火票编号:HC20240806301)动火点地点及动火部位为洗涤区域VOC管道安装，洗涤区域包含管廊、生产设备、管线容器等存在不同危险有害因素的作业点，该作业票未明确填写具体的动火点，未记录气体检测的具体部位，未开展除CO外的其他可燃气体检测，未充分辨识洗涤区域的危险有害因素，未制定和采取相应的安全风险管控措施，违反《危险化学品企业特殊作业安全规范》5.2“作业基本要求”和5.3“动火分析及合格判定指标”。三是作业审批人未切实落实审批职责。动火作业审批人李志华、赵申、李沛骏、黄海建未检查动火作业票(动火票编号:HC20240806301)审批级别与企业管理制度规定级别一致的情况;未检查各项风险及管控措施落实情况,违反《危险化学品企业特殊作业安全规范》4.11“作业审批人的职责要求”。四是监护人员未切实履行监护职责。监护人陆祖尧在监护过程中从事与监护无关的“协助仪表机电人员做调节校准”工作，未核实“凡在盛有或盛装过助燃或易燃易爆危险化学品的设备、管道等生产、储存设备及本文件规定的火灾爆炸危险场所中生产设备上的动火作业，应将上述设备设施与生产系统彻底断开或隔离，不应以水封或仅关闭阀门代替盲板作为隔断措施。”的安全措施是否落实，未采取有效措施及时制止李志华、杨志平、张丽雷违章作业的行为，违反《危险化学品企业特殊作业安全规范》4.10“监护人的通用职责要求”导致事故发生。2.未严格执行变更管理制度。广西钢铁集团焦化厂将富液槽备用口S1改为补水口，未按《国家安全监管总局工业和信息化部关于危险化学品企业贯彻落实<国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知>的实施意见》(安监总管三〔2010】186号)的要求，严格履行申请、安全论证审批、实施、验收的变更程序，实施变更前未对变更过程产生的风险进行分析和控制。违反《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》(AQ3013-2008)5.6.5.2“企业应对变更过程产生的风险进行分析和控制。”和《化工过程安全管理导则》(AQ/T3034-2022)4.15.7.1“变更应严格按照变更审批确定的内容和范围实施,实施过程中应严格落实风险控制措施。”的规定，造成富液槽内的混合可燃气体外溢风险未受控，1#富液槽顶部备用口S1可燃气体外溢，导致事故发生。3.未严格执行公司安全管理制度,未及时消除生产安全事故隐患。2024年8月4日广西钢铁集团公司停止对1#富液槽进行补水后，仅关闭补水阀门，对1#富液槽顶部备用口S1处的胶管未进行处置，备用口S1未及时封闭，混合可燃气体外溢且未在该危险部位设置安全警示标识，违反广西钢铁集团公司《焦化厂危险化学品安全管理制度》。此后，未能及时排查并消除“备用口S1未封闭”的生产安全事故隐患，造成富液内的混合可燃气体外溢，导致事故发生。1.未制定全员安全生产责任制,安全生产主体责任落实不到位。一是未制订广西钢铁集团有限公司焦化厂VOCs环保治理项目岗位职责、安全生产责任制和管理制度。二是未对从业人员进行安全生产教育培训工作。项目开始施工至2024年8月6日，安阳满仓公司未对从业人员开展安全生产教育培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。三是未配备项目安全管理人员。安阳满仓公司在广西钢铁集团有限公司焦化厂VOCs环保治理项目安全职责无人落实，现场安全管理不到位，未能及时制止作业人员的违章行为，导致事故发生。2.作业人员违章作业。作业负责人李志华违反《危险化学品企业特殊作业安全规范》(GB30871-2022)5.2.2有关规定违章指挥，李志华、杨志平、张丽雷未经动火作业安全条件确认，违反《危险化学品企业特殊作业安全规范》(GB30871-2022)5.2.2有关规定违章作业;未遵守“凡在盛有或盛装过助燃或易燃易爆危险化学品的设备、管道等生产、储存设备及本文件规定的火灾爆炸危险场所中生产设备上的动火作业，应将上述设备设施与生产系统彻底断开或隔离，不应以水封或仅关闭阀门代替育板作为隔断措施。”的作业要求，擅自到1#富液槽槽顶动火作业，导致事故发生。未履行总承包单位安全生产工作统一协调、管理职责。作为广西钢铁焦化厂VOCs环保治理项目的总承包单位仅在项目分包合同中约定安阳满仓公司的安全责任，未明确自身安全生产管理职责;未对分包单位定期进行安全检查，未能及时督促整改李志华、杨志平、张丽雷违章作业的安全问题，导致事故发生。1.广西钢铁集团。未严格执行《危险化学品企业特殊作业安全规范》、《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》、《化工过程安全管理导则》等保障安全生产的国家标准，未严格执行公司安全管理制度，未及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有责任，建议由防城港市应急管理局依法给予行政处罚。2.安阳满仓公司。未制订广西钢铁集团有限公司焦化厂VOCs环保治理项目岗位职责、安全生产责任制和管理制度，未对从业人员进行安全生产教育培训工作，未配备项目安全管理人员，安全职责落实不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有责任，建议由防城港市应急管理局依法给予行政处罚。3.天津渤海公司。未履行总承包单位安全生产工作统一协调、管理职责。违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有管理责任，建议由防城港市应急管理局依法给予行政处罚。4.龙维设计公司。事故直接原因为人员违章作业，设计与事故发生不存在因果关系，龙维设计公司仅负责项目的设计工作，对事故发生不负有责任。1.王伟男，男，广西钢铁集团焦化厂厂长，焦化厂安全生产责任第一责任人，未认真履行岗位安全职责，未组织实施《焦化厂危险化学品安全管理制度》、《焦化厂特殊危险作业安全管理制度》、《焦化厂安全生产变更管理制度》等安全生产规章制度未及时消除“富液槽内的混合可燃气体外溢”生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对发生事故负有责任，建议防城港市应急管理局依法给予行政处罚。2.杨中贵，男，广西钢铁集团焦化厂副厂长，未认真履行岗位安全职责，未协助厂长全面抓好本厂的安全生产工作，未督促焦化厂贯彻执行《焦化厂危险化学品安全管理制度》、《焦化厂特殊危险作业安全管理制度》、《焦化厂安全生产变更管理制度》等安全生产规章制度，未及时消除“富液槽内的混合可燃气体外溢”生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对发生事故负有责任，建议防城港市应急管理局依法给予行政处罚。3.赖祥东，男，广西钢铁集团焦化厂化产车间主任，未认真履行岗位安全职责，未督促化产车间职工执行《焦化厂危险化学品安全管理制度》、《焦化厂特殊危险作业安全管理制度》、《焦化厂安全生产变更管理制度》等安全生产规章制度，未及时消除“富液槽内的混合可燃气体外溢”生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对发生事故负有责任，建议防城港市应急管理局依法给予行政处罚。4.陆祖尧，男，未落实危险作业监护职责，未及时制止违章动火的行为，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对发生事故负有责任，建议防城港市应急管理局依法给予行政处罚。5.李沛骏，男，未落实危险作业审批职责，违反有关安全生产规定，建议广西钢铁集团按照内部管理规定进行处理。6.赵申，男，未落实危险作业审批职责，违反有关安全生产规定，建议广西钢铁集团按照内部管理规定进行处理。7.黄海建，男，未落实危险作业审批职责，违反有关安全生产规定，建议广西钢铁集团按照内部管理规定进行处理，8.方北斗，男，未规范填写安全作业票，违反有关安全生产规定，建议广西钢铁集团按照内部管理规定进行处理。9.邱艳宾，男，安阳满仓公司主要负责人，未认真履行安全生产第一责任人职责,未建立广西钢铁集团有限公司焦化厂VOCs环保治理项目岗位职责和安全生产责任制，未组织制定并实施从业人员安全生产教育培训计划;未配备项目安全管理人员，导致广西钢铁集团有限公司焦化厂VOCs环保治理项目安全管理职责无人落实，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有责任，建议防城港市应急管理局依法给予行政处罚。10.李志华,男，洗涤区域VOC管道安装动火作业负责人，未遵守动火作业操作规程违章指挥，违章动火，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有直接责任，依法应当追究法律责任，鉴于在事故中死亡，建议免予追究责任。11.张丽雷，男，未遵守动火作业操作规程违章动火，违反有关安全生产规定,建议安阳满仓公司按照内部管理规定进行处理。12.杨志平，男，未遵守动火作业操作规程违章动火，违反有关安全生产规定,建议安阳满仓公司按照内部管理规定进行处理。13.汪腾龙，男，天津渤海公司广西钢铁焦化厂VOCs环保治理项目经理，未对分包单位安全生产工作统一协调、管理，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对发生事故负有责任，建议防城港市应急管理局依法给予行政处罚。（来源：广西防城港市人民政府网；有删减）![]()
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