腰腿痛评估新认知

12月20日长沙市针刀微创临床应用研修班←点击查看

问诊
. 一般而言，大多数的检查都是为了要区别出椎间盘突出（或空间占位病变）还是其他问题（如发炎、扭伤、拉伤、小关节紊乱）;椎间盘突出可能出现症状传到脚的神经根症状，而其他腰椎问题则可能造成局部疼痛。如果神经根的症状没有传到膝关节以下，要确定这个问题是在脊椎哪里是很困难的，而且要判断问题的根源是来源于腰椎、骨盆还是髋关节也非常困难。
·Waddle指出大概只有15％的患者可以根据他们的背痛的病理学给出一个定义上判断。
.Hall把下背痛分为四类，两种是腰痛为主，两种是腿部为主。．第一种模式与椎间盘问题有关；
．第二种与小面关节有关；
．第三种与神经根有关（主要是因为椎间盘问题或是其他空间占位病变以及受伤而伴随的发炎肿胀所造成）;
．第四种是神经性的间歇性跛行（马尾受到压迫所造成。)

1、患者年龄
注：不同的情形对不同年龄的患者会有不同的影响。例如，椎间盘的问题好发在15-40岁，而强直性脊柱炎的患者则好发在18-45岁。骨性关节炎和退行性改变好发在45岁以上，恶性脊柱病变则好发在50岁以上。
很多影像学显示与患者症状并无直接联系。

2、患者职业
注：腰痛的发病率在体力劳动者中发病率较高。
如卡车司机和仓库工人很容易患背痛。患有慢性下背痛的患者会表现出状态下滑综合征，这是包含有肌力下降、动作控制、姿势控制与协调受损的问题。而且要询问患者是否在工作时也有疼痛？

3、疼痛的机制为何？
注：搬重物常是造成下背痛的原因。当压力施加在腰椎和椎间盘上时，这样背痛的发生是非常常见的。反复的维持在同一姿势也是可能造成腰痛的重要原因。背部支撑的倾斜度的增加可以减轻椎间盘上的压力。

4、病情持续时间
注：急性腰痛会持续3-4周而亚急性则会持续到12周，慢性疼痛则是超过3个月以上。

慢性背痛最初6~8 周可能的表征
．神经根性疼痛或者特异性的脊柱病理改变
．急性期主诉严重的疼痛
．认为疼痛与工作有关
．精神上痛苦
．工作的社会心理角色
．代偿
．停止工作的时间
因为背痛停止工作的时间越长，则他重新开始工作的概率越低

5、患者疼痛的位置和范围
注：请患者指出一个或多个疼痛部位。注意患者是否指出一个特定的关节或是疼痛区域较为分散。痛点越确定，就越容易找出病灶所在。只有单侧疼痛并没有牵连到膝关节以下，可能是因为肌肉拉伤或韧带拉伤。也可能是小面关节或低髂关节的问题。症状往往集中在局部。

机械性下腰痛
．周期性的疼痛
．下腰痛经常放射到臀部和大腿
．经常或晨起疼痛
．活动后疼痛
．前屈时和恢复直立姿势时都会疼痛
·后伸、侧屈、旋转、站立、行走、坐，任何普通的
活动都会使疼痛加重
．随着病程的延长，疼痛会加重
．改变体位会使疼痛缓解
·在平卧位，尤其是胎儿位，可以使疼痛缓解

6、是否有放射状疼痛？
注：周围化和中心化的定义。
结合皮节区域判断出患者的症状是否来源于椎间盘或者小关节紊乱。
轻微的椎间盘突出可能只会造成背部和臀部的疼痛。
戬髂关节往往会牵涉至腿部后外侧。髋关节则会牵连到大腿前侧和腹股沟、内侧膝关节（可以通过判断髋关节有无活动受限来判断髋关节和膝关节的问题）。

7、疼痛是在深层还是浅层？电击痛？灼热痛还是酸痛？注：有关疼痛的深度和形式的询问有助于找出受伤的组织和疼痛的来源。

8、疼痛是否改善或恶化？还是保持原状？这些问题的答案有助于判断状况是否缓和。

注：是否改善？或是正处于发言期（急性）？或是已到愈合期。患者是否对于疼痛的抱怨比应有的疼痛多？如果是这样，可能需要做些心理社会层面的测试。

9、咳嗽、打喷嚏、深呼吸或大笑时是否会有更痛。注：

(1)、这些动作都会增加椎管内压（在脊髓外层结缔组织内侧的压力），而且这些情形可能显示出腰椎有问题且影响神经组织。

(2)、与呼吸肌有密切关系。

10、有哪些姿势、动作会增加、减轻疼痛，或者造成困难？

注：坐姿增加疼痛，持续的屈曲会造成脊椎机械性的形变或是椎间盘内的压力。一般而言，椎间盘的病变造成在坐姿，搬重物、转身、弯腰时增加疼痛。也是最常见的腰椎椎间孔变窄的病变原因。

站姿引起疼痛，必须考虑站姿姿势。

走路增加疼痛和症状，可能是走路时增加了腰椎的后伸幅度。

．仰卧疼痛：

．胰腺癌可造成下背部牵涉痛。

．休息后的僵硬和疼痛可能是强直性脊柱炎引起。

．机械性伤害引起的疼痛比较倾向随着活动增加，且随着休息时间减轻。

．若患者维持单一姿势（特别是屈曲）很久的时间，椎间盘引起的疼痛会增加，脊柱引起的疼痛都会姿势和动作所引起。

11、早上疼痛还是晚上？一天下来，疼痛会比较减轻还是加重？注：小面关节的骨性关节炎会造成早上僵硬的情形，因为和活动度有关；椎间盘性腰痛也和晨僵有关；而晚上加重多是由于一天不正确的姿势和重复动作所导致的。

12：什么动作会痛？什么动作会僵硬？

注：姿势性或静态的肌肉易发生痉挛性缩短或适应性缩短；动作或时相肌已发生萎缩。患者是否描述了前屈或侧屈时的疼痛弧？若有，可能跟椎间盘突出且神经根从突出部经过或部分关节灵活性不足或过度僵硬。

腰椎不稳或者腰部肌肉痉挛的患者，很难坐下来，因为椎间盘引起的疼痛在屈曲时通常会加剧，而且坐的越久疼痛会增加越多。

13、是否有感觉异常（针刺感）或麻木感？
注：若神经根被压迫，会有感觉异常和感觉减少。感觉异常是发生在当神经干上的压力被释放的时候，而在神经干受压时，患者应会有麻木感。患者是否在肢体，会阴部或骨盆区有感觉异常或感到麻刺。在会阴部有异常的感觉提示与排尿问题有关。成人的脊髓在L1下方结束，并在脊柱中变成马尾。
神经根的走行方式使得椎间盘很少压迫到同节神经根，除非突出较外侧。

挤压对神经的影响
．每当对神经施压时，神经内压力都会增加，产生多种后果，发生次序如下：
.1)：髓鞘消失（被破坏），因此你在神经沿线有阻断形成，或是传导减慢。这意味着轴突．任然起作用，但脱髓鞘位置的传导速度降低。如果解除神经压力，髓鞘被再造
.2)：轴突受压迫（破碎）阻止轴突内的流动，导致轴突远端部分
.3)：结缔组织受到影响
．神经内的微循环受挤压导致水肿，水肿也增加了神经内压力
．如果水肿持续，会引起纤维增生，导致纤维化结缔组织含有血液和淋巴管。每次神经受到挤压时，都会造成血液供应缺乏，并且静脉和淋巴层面的再吸收增加（通过生理或病理途径的物质损失）。每次受到挤压，神经内都会水肿，增加了神经压力并强化了挤压。

14、患者是否有任何肌力的减弱？ 

注：这可能是由于肌肉本身损伤，神经的养分供给不足或是因疼痛造成反射性的抑制而引起的。

15、患者的睡姿为何？是否有睡眠上的问题？注：

若患者俯卧睡姿，腰椎会后伸，故增加了脊椎后侧组织的压力；患者仰卧，如果本身骨盆前倾，腰曲增大，则会感到腰部悬空感；患者侧卧，则会压迫局部臀中、小肌导致症状加重和复现。

16、患者是否有排尿困难？

注：若有，检查者必须小心，因为可能不只是腰椎问题。判断有无脊髓病变、马尾综合征、肿瘤、多发性硬化症。这些症状也可能是由于椎间盘突出、椎管狭窄，伴有轻度的或没有下背痛的坐骨神经痛。

17、患者是否服用任何药物？

注：长期服用类固醇会造成骨质疏松。同时，如果患者在评估前服用治疗疼痛的药物，，就很难知道正确的疼痛程度信息。

评估者必须注意，虽然大部分有下背痛的患者会有单纯的机械性背部问题，或是与椎间盘有关的神经根问题，但还是会有来自非肌肉骨骼的问题，例如：肾结石、腹主动脉瘤或严重的脊髓病变。

治疗疼痛要从远离疼痛的部位去寻找
. 在主诉疼痛的部位找到激痛点的可能性，在30％以下。
·大部分情况（85%)，应在主诉疼痛部位的上侧肌肉里去寻找激痛点。例如手腕疼痛时，应扩大到前臂、手臂和肩膀部位，去寻找疼痛原因。

．所以一个区域疼痛，从软组织角度，首先考虑 

1）局部肌肉

2）附着在该点的肌肉

3）能到该点的肌肉（更可从同神经节反射考虑）

肩胛骨内侧痛

．前斜角肌

．肩胛提肌

．背阔肌

．冈下肌

．前锯肌

．多裂肌

．骼肋肌

．菱形肌

．上后锯肌

．下斜方肌

．局部：菱形肌、上后锯肌、多裂肌、肋肌

．附着在该点的肌肉：背阔肌、骼肋肌

．能牵涉到该点的肌肉：冈下肌（C5\6)、肩胛提肌（C5)．神经卡压：斜角肌、C45椎间孔

疤痕对人体的影响

软组织评估应该包括对疤痕的评估。

疤痕会穿透多层软组织从皮肤直接到骨膜。常规治疗后，疤痕组织应当能够适应周围软组织并恢复正常功能。但是，如果恢复程度不及啊，疤痕周围软组织的正常功能会受到限制。

活跃疤痕及伴随的筋膜功能紊乱往往与远离疤痕的激痛点和关节功能紊乱有关。

评估疤痕，应该观察疤痕的表面和温度，注意是否有丰富的供血、是否出现红斑或轻微按压后红斑依然存在。

疤痕位置发热说明炎症依然在发展。活跃疤痕通常表现出皮肤牵拉感增加。换句话说，疤痕部位的皮肤很难牵拉或轻松活动。很多时候，这里的皮肤褶皱增厚。评估疤痕组织活动张力需要在各个方向上进行，直到感觉到活动受限为止。

痛点往往出现在疤痕的末端。

．手术会破坏筋膜的完整性，青年人的筋膜是富有弹性的，老年人的筋膜则是充满脆性的，所以一个人的衰老，可能是在人体中无处不在的张拉力网络﹣﹣筋膜短缩紧张，造成了行走在其中的神经血管和肌肉骨骼发生了一系列的退行性甚至病理性改变。所以很多产后剖腹产的人都会出现在腰痛，甲状腺术后也有颈部疼痛。

肌肉功能紊乱表现为张力增加或减少。激痛点和压痛点在张力变化的肌肉中，常常出现。强直肌和时相肌中常会发现激痛点和压痛点，并在慢性骨骼肌肉疼痛综合征中扮演着重要角色。激痛点通常不是导致功能紊乱的原因而是症状。而我们应寻找软组织功能紊乱的根本原因，即关节病理、运动感知觉功能紊乱或其他软组织功能紊乱，如疤痕或筋膜组织。

　　腰腿痛的诊断和鉴别诊断比较复杂。在软组织松解手术治疗椎管外软组织损害性腰腿痛的认识基础上，致力于腰椎管内外软组织损害引起腰腿痛诊断和鉴别诊断的探索，发现三种可靠的检查方法——脊柱侧弯试验、俯卧腰脊柱伸屈位加压试验（简称胸部腹部垫枕试验)和胫神经弹拨试验。这种腰脊柱“三种试验”检查共有的阳性体征，只能在腰~骶，椎管内鞘膜外具有无菌性炎症病变脂肪结缔组织的化学性刺激、作用于神经根鞘膜外和硬膜外神经末梢引起腰腿痛的病例中出现。常见的有“腰椎间盘突出症”、“腰椎管狭窄症”、硬膜外和神经根鞘膜外炎性脂肪增殖或合并马尾肿瘤等，因此可以精确地与椎管外软组织损害性腰腿痛做出鉴别诊断。

　　5.1脊柱侧弯试验

　　5.1.1检查方法

　　1.病人站立，双上肢伸直、放松，下垂于身旁。双下肢伸直，足跟并拢。在不加重腰腿痛的情况下，令病人躯干保持一适度后伸的体位，就使腰脊柱有一适度前凸或有一前凸倾向。

　　2.检查者站立在病人后方，面向病人背部，一手按在病人健肩的外上方，另一手放在病侧骨盆的髋外方。

　　3.在此位置上，检查者将放在病侧髋外方的一手按住骨盆制动，另一手把健肩推向病侧，使病人的整个脊柱连同头颅渐渐弯向病侧。脊柱侧弯时要以检查者的推动为主，勿令病人主动侧弯腰部，以免因病侧椎管外腰骶部软组织损害时某些病变的深层肌主动收缩，引起肌骨骼附着处的牵拉性刺激，惹起假阳性的疼痛。还要病人保持双膝伸直和双足跟不得离开地面，以避免足跟提起致同侧骨盆上升，影响试验的正确性。

　　4.当脊柱向病侧弯到极度时，询问病人有无病侧腰骶痛或并发下肢传导痛出现或加剧？有无下肢麻刺感出现？要病人用示指尖指明腰骶痛的正确部位，以便判断病变在腰3~骶1的哪一个椎板间隙处。

　　5.以后检查者调换双手位置，帮助病人把脊柱逐渐弯向健侧到极度时，再询问：病侧腰部有无征象出现？本试验反复检查2次。

　　5.1.2临床意义

　　脊柱侧弯试验可出现下列几种不同的临床表现。

　　1.脊柱向病侧弯到极度时，病人主诉病侧腰骶部，也就是腰3、腰5或腰、~骶1的椎间隙处，出现深层痛或并发臀部或下肢传导痛，和有些病例并发下肢麻刺感者，则为本试验的阳性体征，此时可以判断有腰椎管内软组织损害的可能性；病侧侧弯试验阴性者，则这种可能性不大，但均须通过俯卧腰脊柱伸屈位加压试验和胫神经弹拨试验方能明确诊断。

　　2.脊柱向健侧弯到极度时，可使原先因病侧脊柱侧弯试验引出的病侧腰骶部深层痛和下肢传导征象完全消失。凡在此动作中由于病侧腰肌过度牵伸出现病侧腰际拉紧不适感或疼痛者，可判断为病侧椎管外腰部软组织有损害性病变的可能性，应进一步作腰臀部软组织损害性压痛点的检查来明确诊断。因为压痛点是椎管外软组织损害的重要诊断依据。若健侧脊柱侧弯试验无病侧腰痛出现者，则上述的可能性不大或其病变较轻而未引起征象，但也需作压痛点检查加以证实。

　　3.病侧脊柱侧弯试验既引出病侧腰骶部深层痛和健侧脊柱侧弯试验，又引出病侧拉紧不适感或腰痛者，则可判断为既有腰椎管内又有腰椎管外混合型软组织损害引起腰腿痛的可能性。

　　4.也有一些病例当向病侧弯到极度时仅有病侧臀部或下肢的传导痛，而无病侧腰骶部深层痛的情况。考虑到这些疼痛既可能由于单独的原发性臀部软组织损害所引起，但也不能完全排除腰椎管内软组织损害引起的传导痛，故需根据俯卧腰脊柱伸屈位加压试验和胫神经弹拨试验来帮助明确诊断。若后两种试验均阳性，则应把这种臀痛或下肢传导痛当做腰椎管内软组织损害引起的传导痛来看待；若后两种试验均阴性，则应把它们作为原发性臀部软组织损害的传导痛来看待。

　　5.1.3原理

　　由于腰神经根鞘膜外和硬膜外具有无菌性炎症病变产生化学性刺激的脂肪结缔组织，是腰椎管内软组织损害引起腰腿痛的物质基础，也只有椎管内存在着这些炎性物质的条件下，才能使任何导致椎管的内径变窄，容量减少，促使椎管内非疼痛因素的椎间盘突出物或继发性增厚的黄韧带的机械性压迫进一步刺激这种炎性脂肪结缔组织，加重椎管内软组织损害而导致的疼痛（但这种机械性压迫决非疼痛的原发因素)。因为脊柱在这样的伸展位上进行病侧侧弯试验时，其腰骶段的病侧部分随之相互接近,两个邻近脊椎的上下后关节突也相对地缩叠,造成黄韧带相应地鼓起。这些骨骼的或韧带的机械性压迫，作用于神经根鞘膜外或硬膜外炎性脂肪结缔组织，会刺激外周的神经末梢，引起真正的椎管内软组织痛。腰椎管内外软组织损害引起腰腿痛的混合型病例通过脊柱向病侧侧弯以后，就彻底放松了病侧椎管外痉挛或挛缩的所有腰部肌肉和筋膜等损害性软组织，以完全排除它们的牵拉性刺激，使之无痛。在此特殊位置上就暴露出腰3~骶1椎管内软组织损害的固有征象。把这一阳性体征作为椎管内软组织损害引起腰腿痛的诊断依据之一，是可以信赖的。

5.2俯卧腰脊柱伸屈位加压试验

俯卧腰脊柱伸屈位加压试验又简称胸部腹部垫枕试验。

5.2.1检查方法

病人俯卧于硬床上，双上肢伸直 ,放松，置于身旁。先令病人放松全身肌肉，检查者在其主诉腰骶痛部位，也就是病侧腰3~骶各节椎板间隙的腰部深层肌上探压，找得深层压痛点。先做如下检查：

　　1.俯卧腰脊柱伸展位压痛测定。用伸直的拇指尖垂直在痛点上进行适度的探压，询问病人：有无疼痛、传导痛或下肢麻刺感出现？

　　以后检查者停止探压，但拇指尖仍留在压痛部位的皮肤上不得移开，以保持再次按压的正确性。然后进行下列检查

　　2.俯卧腰脊柱超伸展位压痛测定。把一只压紧后直径至少30厘米高的长圆枕

　　垫在病人前胸部，使腰脊柱呈超伸展位。检查者用未曾移开皮肤的拇指尖，再在原压痛点上以相同的压力进行深压，询问病人：有无疼痛、传导痛或下肢麻刺感出现？与前述的测定作比较，有无　　疼痛程度的加剧、减轻或无改变？再停止深压，拇指尖仍不移开压痛部位。最后进行如下测定。

　　3.俯卧腰脊柱过度前屈位压痛测定。把长圆枕向下移动置于腹部，刚位于脐眼偏下处，使腰脊柱形成一过度前屈的位置。检查者再用拇指尖深压原来的痛点，询问病人：有无疼痛、传导痛或下肢麻刺感出现？与前两次测定比较，有无疼痛加剧、减轻或无改变？本试验重复检查2次。

　　5.2.2临床意义

　　通过俯卧腰脊柱伸屈位加压试验的三种结果的比较，可以识别出下列几种不同临床表现。

　　1.俯卧腰脊柱伸展位上压迫腰3~骶腰部深层肌的某一部位出现明显压痛时，由于椎管内软组织损害与椎管外软组织损害均有可能引起这种剧痛，故在鉴别诊断上无多大意义。

　　2.俯卧腰脊柱超伸展位上与俯卧腰脊柱伸展位上的压痛比较，不论椎管内软组织损害或椎管外软组织损害，在俯卧腰脊柱超伸展位上远较在俯卧腰脊柱伸展位上更易引出剧痛，其发病机制见下述“原理”项内所述，因此在鉴别诊断上也无价值可言。先作俯卧腰脊柱伸展位压痛测定，其目的在于发现压痛点后进一步作俯卧腰脊柱超伸展位和俯卧腰脊柱过度前屈位的测定。若在俯卧腰脊柱伸展位上并无压痛出现，则可以免予进行本试验其他两种不同体位的测定。

　　3.俯卧腰脊柱过度前屈位压痛测定与俯卧腰脊柱超伸展位压痛测定的比较：

　　(1)若在俯卧腰脊柱过度前屈位上测定，使原有在俯卧腰脊柱超伸展位上引出深层痛、传导痛或下肢麻刺感完全消失或接近完全消失的病例，则前者可判断为腰椎管内软组织损害阳性体征的可能性；而后者即使残留轻度压痛，但考虑到椎管内软组织损害为时过久，可继发椎管外腰部深层肌的轻度损害，也应该作为腰椎管内软组织损害为主的混合型腰腿痛。

　　(2)若原有疼痛等征象仅适度减轻，则应考虑腰椎管内外软组织损害引起的混合型腰腿痛病例的可能性，既因椎管内发病因素又因椎管外发病因素导致疼痛，可进行脊柱侧弯试验和胫神经弹拨试验结合腰臀部等软组织损害性压痛点检查，帮助明确诊断。

　　(3)若原有疼痛等征象无改变，就基本上排除了腰椎管内发病因素存在的可能性，可考虑为单纯的椎管外软组织损害性腰腿痛。但仍需进行腰臀部软组织损害性压痛点检查以及脊柱侧弯试验和胫神经弹拨试验，帮助做出最后诊断。

　　由于(1)与(2)均属俯卧腰脊柱伸屈位加压试验的阳性体征，所以在脊柱侧弯试验以外，又找到腰椎管内软组织损害引起腰腿痛可能的另一个诊断依据。

　　　5.2.3原理

　　本试验由于前胸部垫枕致腰脊柱处于超伸展位，腰部深层肌因之在缩短位置上彻底放松，易于发现该处深层软组织损害的压痛点。在腰椎管内软组织损害引起腰腿痛的病例中，俯卧腰脊柱超伸展位上测定更易暴露椎管内发病因素的征象。与脊柱侧弯试验阳性体征的原理极相类似，本试验的脊柱超伸展后，就使椎管内径进一步狭窄，椎管容量也相应减少；又因为邻近两个脊柱的椎板相互紧靠，上下后关节突相互缩叠，致使黄韧带鼓起，尤其在“腰椎间盘突出症”或“腰椎管狭窄症”

　　病例中，还会增加这种退变性非疼痛因素的椎间盘突出物的突出度，或继发性变性增厚黄韧带对硬膜或神经根鞘膜的狭窄度。这种骨骼和韧带的机械因素对椎管内神经组织的压迫，必然会附带地加重鞘膜外炎性脂肪结缔组织对其神经末梢的刺激，就会出现压痛加剧。相反，本试验的腰脊柱过度前屈后，因椎管的内径增宽，容量增多，椎管内退变性椎间盘突出物或继发性变性增厚黄韧带对神经组织鞘膜外炎性脂肪结缔组织的机械性压迫消除到最小程度，就出现压痛显著减轻或不明显。

　　利用在这两种不同体位上压痛程度改变的特点来鉴别腰椎管内外软组织损害引起的腰腿痛而无多裂肌和旋椎肌损害者，是比较符合客观实际的。但对合并此两肌损害的腰腿痛而言，本试验中也会出现椎管外发病因素的阳性体征。所以仍需结合腰脊柱侧弯试验和胫神经弹拨试验两者的阳性体征，方能鉴别在这个混合型软组织损害性腰腿痛中合并了椎管内发病因素的诊断。

　　5.3胫神经弹拨试验

5.3.1检查方法
　　1.病人俯卧于硬床上，放松全身肌肉。
　　2.检查者一手提起患侧踝部，使膝关节屈成接
　　近直角位（约110°左右），腘窝部软组织因之完全松弛；另一手的示指尖在股骨远端的腘窝中间偏内处先找到胫神经干，在其上作轻巧的横行弹拨（图5-7),询问病人：有无局部不适、疼痛以及小腿后侧传导性麻刺感等出现？以后再在健侧腘窝作相同的对比检查，因为健侧正常神经干弹拨时不会引出任何征象的。本试验也重复检查2次。
　　5.3.2临床意义
　　弹拨胫神经干时，凡出现任何局部不适、疼痛或其他刺激征象者，即使程度最轻，均属本试验的阳性体征。弹拨时手法要轻巧，切勿重按神经干；更忌重按腘窝部后关节囊，以免引出假阳性体征。因为椎管外软组织损害性腰腿痛多继发髌下脂肪垫损害， 它的后侧传导痛常出现于胭窝部后关节囊(通过髌下脂肪垫松解手术消除这种传导痛获得证实) ,所以重按时有可能引出假阳性体征。对这些病例可作髌尖粗面髌下脂肪垫附着处的压痛点强刺激推拿，缓解髌下脂肪垫损害性疼痛，有疑问者　　改用密集型压痛点银质针针刺完全消除髌下脂肪垫损害性疼痛以后，则向后的胭窝传导影响也会立即解除，此时再作胫神经弹拨试验，可使假阳性变为阴性。

　　5.3.3原理

　　本试验在腰椎管内外软组织损害引起腰腿痛的诊断和鉴别诊断中，虽较上述两种试验具有较高的正确性，凡有椎管内鞘膜外炎性脂肪结缔组织的化学因素刺激下腰部神经根鞘膜外神经末梢的病例，必有胫神经弹拨试验的阳性体征出现，但是也要与脊柱侧弯试验和俯卧腰脊柱伸屈位加压试验的阳性体征结合起来，方能明确椎管内软组织损害的诊断。若后两种试验完全阴性而光有胫神经弹拨试验阳性的话，恐怕仍应考虑椎管外损害性病变的臀肌刺激坐骨神经干所致的可能性。

　　为什么胫神经弹拨试验阳性者极大多数属于腰椎管内软组织损害，而腓总神经弹拨试验阳性者极大多数属于椎管外腰臀部软组织损害的机制？目前我们还未完全认识。

　　5.4讨论

　　临床实践证明，极大多数腰椎管内鞘膜外炎性脂肪结缔组织的化学因素刺激神经根鞘膜外神经末梢引起的腰腿痛，不论是单纯的或混合型病例，必具备上述的腰脊柱“三种试验”检查共同的阳性体征。通过手术解除了椎管内发病因素以后，又可使全部体征变为阴性。但是经验告诉人们，对胫神经弹拨试验阳性结合脊柱侧弯试验阳性者，或胫神经弹拨试验阳性结合俯卧腰脊柱伸屈位加压试验阳性者，作为腰椎管内软组织损害引起腰腿痛的诊断，经手术验证并无偏差出现。故而临床上有时仅凭腰骶部与腘窝部这种上下结合的两类阳性体征，已可明确为腰椎管内软组织损害的诊断。对只有腰骶部脊柱侧弯试验与俯卧腰脊柱伸屈位加压试验均阳性而胫神经弹拨试验阴性者，以及“三种试验”中仅检得一种试验阳性者，均不能作为腰椎管内软组织损害的诊断依据。其次，腰脊柱“三种试验”检查阳性体征的出现与神经根鞘膜外和硬膜外脂肪结缔组织无菌性炎症病变的发作有密切关系，即当炎症加剧时体征就显著，炎症消退时体征也会减轻或消失。所以临床上常见到不少急性初发病例，经卧床休息（特别是经脊柱前屈位绝对卧硬床休息法）消除征象后而使全部阳性体征变为阴性。虽然腰脊柱“三种试验”检查的操作比较简单，但要达到正确的检查、运用和判断来获得正确的诊断和鉴别诊断，并不容易，初学者还需较长时间的临床实践，方能掌握。

　　1975年底起，笔者把这“三种试验”检查在腰腿痛病例的诊断和鉴别诊断中作为常规应用。在早期5年内收治了45例“腰椎管狭窄症”和70例“腰椎间盘突出症”，术前检查明确“三种试验”、椎管造影和肌电图等检查均属阳性的每一病例，通过腰，~骶或腰3~骶1全椎板切除式椎管内(外)软组织松解手术，消除椎管内炎性脂肪结缔组织的化学性刺激因素和解除非疼痛因素的机械性压迫后，所有病例的“三种试验”检查全变为阴性；有些经笔者施行椎管外腰臀部结合大腿根部软组织松解手术后仍有残余征象的混合型腰腿痛病例，以及经外院施行“‘开窗`式或半椎板切除式腰椎间盘切除手术”未缓解征象的病例，均以此腰脊柱“三种试验”检查的阳性体征作诊断依据，重新施行上述的多节段全椎板切除式腰椎管内（外）软组织松解手术去除发病因素后，这些阳性体征均又变为阴性。现在笔者还对少数椎管外软组织损害性腰腿痛经椎管造影、肌电图、包括外院作CT扫描或核磁共振成像等辅助检查均属腰椎间盘突出物阳性的病例，只要腰脊柱“三种试验”检查确属阴性，均根据压痛点分布部位先行椎管外定型的腰部、臀部或腰臀部结合大腿根部等软组织松解手术，也显著改善或完全解除了征象，且在较长时期的观察下，目前仅少数病例在术后完全消　　除征象的后期(1/2年~17年后)复发不典型腰腿痛结合腰脊柱“三种试验”检查的阳性体征，仍需再行上述的多节段腰椎管内手术治疗，才能重新恢复健康，见第12组中的病例390~394、病例396、病例399、病例403~405等介绍。由此可知，单纯地依赖椎管造影，肌电图、CT扫描或核磁共振成像等辅助检查，当作“腰椎管狭窄症”和“腰椎间盘突出症”腰腿痛的主要诊断依据是阴差阳错和张冠李戴的。尽管它们的阳性表现均是客观存在的事物，但由于这些椎管内渐增的慢性机械性压迫既不会引起疼痛，又不易引起神经功能障碍，所以凭此阳性表现做出诊断而进行腰椎管内单纯解除机械性压迫为目标的传统手术，是造成国际上公认的“腰骶部手术失败综合征(FBSS)”的主要原因。对这类病例笔者通过腰脊柱“三种试验”检查，已可在临床上确定腰椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛的诊断和鉴别诊断。所以在治疗前从不考虑CT扫描或核磁共振成像等辅助检查以及自1983年起完全抛弃腰椎管造影和肌电图等辅助检查的旧习惯，单凭腰脊柱“三种试验”检查作诊断依据，在腰椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛的治疗中验证例例成功，未遇误诊病例。

　　笔者现有的认识是，决定腰腿痛的诊断依据仍然是以临床检查为主。过去由于对腰腿痛的本质没有认识，因此在诊断和鉴别诊断中缺乏行之有效的检验方法。以“腰椎间盘突出症”为例，它的诊断标准中所有传统的自觉征象和阳性体征，以现有的椎管内外软组织无菌性炎症的化学性刺激引起疼痛的概念作重新认识，均属腰椎管内外软组织损害的共有征象和共有体征；又因为生理性退变的椎间盘变性和突出不可能引起疼痛，因此在确定“腰椎间盘突出症”时仅凭腰椎管造影、肌电图、CT扫描或核磁共振成像等错误辅助检查的阳性依据作出的错误诊断，必然会严重影响治疗效果，所以国际上“下腰部手术失败综合征(FBSS)”泛滥成灾全属因果关系。笔者的临床实践证明，本书介绍的腰脊柱“三种试验”检查所得的全部阳性体征，确实是腰椎管内软组织损害其鞘膜外炎性脂肪结缔组织的化学性刺激作用于神经根鞘膜外神经末梢引起腰腿痛的特异性体征，诊断正确性极高，可以推荐为本病的诊断标准的客观依据。

单纯的急性机械性压迫产生的神经刺激，按压迫的不同程度表现为麻木至麻痹，而渐增的慢性机械性压迫，因神经具有强大的抗压作用，不易引起神经功能障碍的压迫征象，以及只有当硬膜外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织罹患无菌性炎症病变时，才会引起腰椎管内软组织损害性疼痛等这些客观事实。
　　此外，在临床实践中笔者还明确了椎管内鞘膜外炎性脂肪结缔组织的发病属过度应用导致的原发性病变，不是机械性压迫的继发性产物。
　　对其传统腰椎间盘突出的诊断标准作重新认识，分析讨论如下。
　　7.1自觉征象方面
　　7.1.1腰痛并发“坐骨神经痛”
　　这一典型征象随病程的进展，可有以下几种表现。
　　1.早期腰骶部疼痛：腰3~骶1椎间部位的深层肌及其骨骼附着处，在急性损伤后遗或慢性劳损形成的情况下，最易发生椎管外软组织无菌性炎症病变，其临床表现亦为早期腰骶痛时发时好，逐渐发展为时轻时重，最后变为持续性疼痛。对许多病例采取单纯的“以针代刀”的密集型压痛点银质针针刺的微创疗法，多可完全消除或显著缓解其征象（病例528~537），可见这些　　早期腰骶痛多半属于椎管外软组织损害性病变所引起，不一定是“椎间盘突出症”所致。此外，有许多老年人因组织老化理该发生椎间盘变性和突出，但并无腰骶部疼痛出现的事实，也就不符合传统概念公认的椎间盘纤维环破裂前要出现腰骶疼痛征象的看法。

　　2.咳嗽、喷嚏时下肢“放射痛”加重。“腰椎间盘突出症”的病人发生此临床征象的机制，为静脉回流障碍引起椎管内静脉暂时怒张，同时脑脊液压力升高，刺激了硬膜外及神经根鞘膜外无菌性炎症的病变脂肪结缔组织所致，并非如传统观点认为是对神经根单纯的机械性压迫的结果。在单纯椎管外腰臀部软组织损害的病人，由于咳嗽、喷嚏等动作引起腹压突然增加，腹肌过度紧张，使腰骶部损害性病变的软组织受到突然性牵拉刺激以及病变腰肌的突然紧张，导致典型的腰痛并发“坐骨神经放射痛”加剧者十分多见。临床上仅少数具有这一临床征象的病人，往往同时存在椎管内外两种不同部位的软组织损害，属混合型腰腿痛。

　　综上所述，具有这一典型征象的病人多为椎管外腰臀部软组织损害，只有部分征象不典型但严重的病人才有可能是椎管内病变。前者的发病因素是椎管外软组织无菌性炎症病变;后者是椎管内硬膜外与神经根鞘膜外脂肪结缔组织的无菌性炎症病变。两者的自觉征象均由化学性刺激引起，并非椎间盘突出物对神经根单纯的机械性压迫刺激所致。由于“腰椎间盘突出症”的病例为时稍久必合并腰椎管外软组织的无菌性炎症病变，故多可产生典型的腰痛并发“坐骨神经痛”征象。

　　7.1.2腰肌僵硬和腰部运动障碍

　　按照传统的认识，由于后突的椎间盘对椎管内神经组织的压迫或摩擦增加，而引起椎管内软组织痛，导致椎管外腰部肌肉出现保护性肌痉挛，造成腰肌僵硬和腰部运动障碍。但椎管内疼痛全属鞘膜外脂肪结缔组织的无菌性炎症病变所致，其病因多属过度应用引起，与椎间盘突出物的机械作用无关。如在“腰椎管狭窄症”病例中，即使没有椎间盘突出物存在，由于鞘膜外脂肪结缔组织的过度应用同样会产生损害性病变而产生椎管内软组织痛，必然导致腰部肌肉出现保护性肌痉挛，并造成腰肌僵硬和腰部运动障碍。但必须清楚认识在大多数单纯的椎管外腰骶部软组织损害时的保护性肌痉挛，同样会造成腰肌僵硬和腰部运动障碍。

　　7.2阳性体征方面

　　7.2.1脊柱侧凸和腰脊柱后凸

　　“腰椎间盘突出症”确可发生脊柱侧凸和腰脊柱后凸，但是腰部或臀部软组织严重损害同样可以产生如上的体征。例如腰部深层肌中单侧以骶棘肌为主的损害，可使腰脊柱屈向痛侧;以腰4~骶1部位多裂肌和旋椎肌为主的损害,则使腰脊柱突向病侧;双侧腰部深层肌损害交替性发作时，根据两侧痛度不同又可出现交替性脊柱侧凸；甚至单侧臀部软组织严重损害同样可以引起腰脊柱突向痛侧。又如在腰部深层肌中，以腰背筋膜后叶和骶棘肌为主的严重损害常会造成腰脊柱过度前凸，一般是前屈受限，且有疼痛加重，但后伸时均使征象减轻或无征象；以多裂肌、旋椎肌和腰背筋膜前叶为主的严重损害，视病变的轻重而出现腰脊柱生理前凸减少、消失或变为后凸，一般均是后伸受阻，且会引起疼痛加重，但前屈时多使征象减轻或无征象。笔者有大量病例通过椎管外腰臀部软组织松解手术，使这些体征变为阴性。

　　7.2.2腰椎棘突旁压痛引出“坐骨神经痛”加剧

　　以往认为，这一阳性体征对于“腰椎间盘突出症”的诊断和定位具有重要意义。然而笔者看到在单纯的椎管外腰臀部软组织损害病例中包括混合型病例在内，按压腰。~骶部位的腰部深层肌压痛点，亦可出现这一阳性体征。过去认为这一体征的产生机制，是通过力的传导作用于神经根的压迫或刺激加剧所致。但笔者认为，椎管内软组织损害时产生此阳性体征的机制，是由于这一试验使腰脊柱在后伸位上形成病变部位椎间孔的上下后关节突相互接近，造成椎管内径变小，使其附着的黄韧带缩短增厚，在此部位加压，使其对神经根鞘膜外和硬膜外炎性脂肪结缔组织造成压迫并增强其化学性刺激，从而引起腰痛并发不典型“坐骨神经放射痛”加剧；至于出现腰痛并发典型“坐骨神经放射痛”应该说多属继发的或合并的椎管外腰部软组织损害所引起。

　　7.2.3坐骨神经紧张试验

　　就以下常用的几种试验进行分析。

　　1.直腿抬高试验和直腿抬高伸踝试验：以往认为此两种试验阳性是“腰椎间盘突出症”的必备体征，在诊断上有极高的实用价值。但在临床上常遇到不少这两种试验阴性、直腿抬高达90°的腰腿痛病例，经手术验证，恰恰是椎管内软组织损害合并非疼痛因素的“腰椎间盘突出症”的常见体征。实际上，这两种试验仅对椎管外软组织损害或椎管内外混合型软组织损害病例可引出典型的“坐骨神经放射痛”加剧。对椎管外软组织松解手术筛选出单纯椎管内软组织损害的病例，引出的多是不典型的“放射痛”加剧。此外，单独臀上皮神经周围脂肪结缔组织损害、股内收肌群耻骨上下支附着处损害、腰背筋膜髂嵴附着处损害等急性发作时，也均会出现典型的“坐骨神经放射痛”和直腿抬高不超过10°~30°的阳性体征，通过局部软组织松解手术后，因征象消失即可使患肢直腿抬高至90°，为数极多。

　　2.坐位紧张试验：在椎间盘突出物与受压神经根之间的鞘膜外脂肪结缔组织，因过度应用罹患原发性无菌性炎症病变，与其相邻组织形成五位一体的病理性黏连时，这一体征确有较高的阳性率出现。但是，椎管外腰臀部和大腿根部软组织损害的病例，其中直腿抬高试验阳性者，做此试验也必然同样阳性，若强迫膝关节伸直，就会造成患侧腰臀部病变软组织紧张，引起“坐骨神经放射痛”加剧。

　　3.屈颈试验：此试验在“腰椎间盘突出症”的阳性率不高。有不少病例手术前屈颈试验阴性者，术中却发现腰椎间盘突出物压迫神经根合并椎管内软组织损害。反之，临床上多见有椎管外腰4-骶1部位软组织骨骼附着处无菌性炎症病变的严重病人，由于极度屈颈动作使整个背伸肌群紧张，引起腰骶部损害性病变的骶棘肌、多裂肌、旋椎肌和腰背筋膜前后叶等骨骼附着处的牵拉性刺激增加，而产生或加剧腰痛并发“坐骨神经放射痛”。

　　4.仰卧挺腹试验：如果腰椎管内只有生理性退变的非疼痛因素的椎间盘突出物而无椎管内外软组织损害的健康人，则在进行此项试验时不会引起任何征象。反之，无论是“腰椎间盘突出症”病人或其他椎管内病变（包括没有明显的机械性压迫存在）引起腰腿痛的病例中，只要椎管内鞘膜外脂肪结缔组织存有无菌性炎症病变，此项试验均会出现阳性。此外，在椎管外软组织损害的病例中，由于腰骶部和臀部的肌骨骼附着处存有无菌性炎症的病变，挺腹时，腰部深层肌、臀肌和腿部后方肌肉强烈收缩均可刺激这些病变软组织，引起腰痛和典型的“坐骨神经放射痛”加剧。由此可见，该阳性体征还可出现于混合型病例中。

　　5.颈静脉加压试验：此试验引起阳性体征的机制与咳嗽、喷嚏时引起“坐骨神经放射痛”加剧的机制相似，其诊断意义亦与后者相同。由于这一试验的阳性率较低，且老年和高血压病人可能发生并发症而列为禁忌，故临床上使用不多。

　　6.健肢直腿抬高试验：临床实践证明，这种阳性体征在“腰椎间盘突出症”的病例中较少见，或只有不典型的“放射痛”；而椎管外软组织损害的腰腿痛病例中，由于健肢抬高时健侧腰肌的紧张涉及患侧的病变腰部深层肌，故在严重的急性发作时，往往会引起典型的“坐骨神经放射痛”。混合型病例因之亦可阳性。

　　7.2.4股神经紧张试验(包括俯卧伸髋或俯卧伸腰试验)传统概念认为，此项试验是“腰3椎间盘突出症”的腰腿痛病例的重要体征。可是在28例怀疑腰3神经根以上受累者中,阳性9例和阴性19例,前者经手术验证,其中腰,神经根以上受累者仅1例。由此可见，股神经紧张试验的阳性体征在“腰3椎间盘突出症”中是极为少见。

　　但本试验在股内收肌群耻骨上支附着处损害急性发作时，可以引出与股神经完全相同的“放射痛”，因此这一试验也不具有特异性。

　　7.2.5邻近神经根受累后的下肢表现

　　具体又可分为：

　　1.感觉障碍：传统概念认为，感觉障碍常作为“腰椎间盘突出症”的诊断及其定位的参考。皮区的痛觉过敏是神经受炎症的化学性刺激的反应；皮区的感觉减退或消失是神经受急性机械性压迫或极为严重的慢性机械性压迫的刺激的结果。例如“腰椎间盘突出症”，其非疼痛因素的突出物对神经根的慢性压迫，由于神经组织对这种刺激具有强大的抗压作用，多不易引起压迫征象；但在这类压迫极为严重的病例中，特别是当突出物对神经根形成急性机械性压迫时，也可以在所支配的下肢皮区出现相应的感觉减退或消失。另外，当坐骨神经干受腰臀部严重软组织损害的痉挛或挛缩的急性压迫时，如果受压部位的神经纤维是上部腰神经根的延长和继续，亦可在所支配的皮区出现相同的感觉减退或消失。而临床所见的“坐骨神经痛”和小腿外侧的痛觉过敏，多数为椎管外发病因素所致。

　　2.反射障碍：临床观察证实，无论神经根受突出椎间盘的严重压迫，或神经干受腰臀部损害性软组织的痉挛或挛缩的急性压迫，当受压过久或压力过大时均会引起神经组织的变性反应，而形成膝腱或跟腱的反射障碍。

　　3.肌萎缩和肌力减弱：过去认为，这一体征虽因在不少其他影响功能的疾病中均会出现，在诊断上意义不大，但跷拇肌力减弱仍被视为诊断“腰椎间盘突出症”参考依据之一。无论神经根或神经干，如果两者分别受极为严重的或急性的压迫引起神经功能障碍后，均会产生肌萎缩和肌力减弱。因此这一体征包括跷拇肌力减弱在内，也只是两者的共有体征。

　　综上所述，在多年对腰腿痛研究中发现，椎间盘变性和突出属生理性退变，是组织的老化表现，本身非疼痛因素。即使压迫神经根，这种渐增的慢性机械性刺激也不易引起麻木或麻痹，已为临床实践所完全证实。由此可知，“腰椎间盘突出症”的传统诊断是阴差阳错的，椎管内疼痛来源于椎管内鞘膜外炎性脂肪结缔组织的化学性刺激作用于鞘膜外神经末梢的结果，与椎间盘变性和突出根本无关联。对作为“腰椎间盘突出症”的传统诊断标准的征象和体征，均是椎管内软组织损害性和椎管外软组织损害性腰腿痛病变所共有，并非“腰椎间盘突出症”的特异性诊断依据。

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