2024年2月1日21时18分许，位于东川工业园区昆仑东路23号的青海铝型材厂在生产经营过程中发生1起淹溺事故，导致1人死亡，事故造成直接经济损失138万元。
一
事故基本情况
1、事故发生经过及事故现场情况
2024年2月1日21时18分，青海铝型材厂氧化车间漕面巡视工焦萍（负责测量各中温封孔漕的实际温度，同时检查封孔质量是否合格，检查型材表面是否存在着色或封孔粉末等工作）。在操作悬挂铝型材料的1.5吨行车到1号中温封孔槽（附照片）进行水洗封孔时（3吨以下行车不需要办理操作证），发现料架上一根铝型材料一端松动掉落，在现场无监护人的情况下独自跨上中温封孔漕漕沿抽取铝型材料过程中不稳掉入封孔漕内。21时40分被救起，21时59分“120”救护人员赶到现场进行抢救，22时04分被送往解放军第941医院，2月2日00时30分经抢救无效死亡。
（中温封孔漕照片）
2、人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故导致一人死亡，造成直接经济损失138万元。
二
事故原因分析
（一）事故直接原因
焦萍处理脱落的铝型材时掉入中温封孔漕淹溺致死是事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1.事故调查组通过调取青海铝型材厂氧化车间事故发生前7日监控视频，发现该车间从业人员经常性违规跨上氧化槽槽沿作业，并对相关责任人员进行询问得知，该公司安全管理机构负责人郭守章在发现从业人员违章行为时，未采取有效措施制止纠正，只简单进行口头警告；氧化车间乙班班长李军虽然发现槽面巡视员经常性违章，不但没有及时制止纠正且默许违章行为是导致该起事故的间接原因之一。
2.青海铝型材厂虽然对本单位从业人员定期开展了安全教育培训，但对培训效果考核不严，未使从业人员熟悉本单位安全生产规章制度和操作规程，熟练掌握本岗位的安全操作技能是导致事故发生的间接原因之二。
3.青海铝型材厂虽然编制了本单位《生产安全事故应急救援预案》，并按规定进行了备案，但在预案中未对本单位生产经营场所的安全风险进行充分辨识评估，未结合实际制定淹溺专项预案或现场处置方案，导致发生人员掉入水池的突发事件时，车间救援人员无章可循、无法可依是事故发生的间接原因之三。
4.青海铝型材厂法定代表人刘国兴长期不在岗履行主要负责人职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未保证本单位操作规程有效实施，是导致事故发生的间接原因之四。
5.青海铝型材厂厂长王线，自2023年5月任职以来落实企业安全生产第一责任人责任不到位，未按照《西宁市安全生产办法》足额配备专职的安全管理人员；未根据实际情况及时组织修订本单位《生产安全事故应急救援预案》，且对自身应急救援职责不清楚、不熟悉是导致事故发生的间接原因之五。
三
对有关单位和人员的责任认定
（一）事故责任单位认定
青海铝型材厂违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。
生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。]]、第二十五条第六款[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责；第六款 制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。]]、第二十八条第一款、第四款[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；第四款 生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。]]、第四十四条第一款[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。]]，未严格落实企业安全生产主体责任，未按
规定配备足额的专职安全生产管理人员；未制定符合本单位生产经营的《生产安全事故应急救援预案》；未严格督促教育从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未对对本单位生产经营场所安全风险进行有效辨识评估；未及时制止和纠正本单位从业人员违章作业行为；未对从业人员安全教育培训结果进行严格考核，致使从业人员不熟悉本岗位安全生产安全操作技能，不了解事故应急处置措施，对事故的发生负有责任。
（二）事故责任人员认定
1.刘国兴。青海铝型材厂法定代表人。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款、第五款[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。]]，长期不在岗履行主要负责人职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未保证本单位操作规程有效实施，对事故发生负有责任。
2.王线。青海铝型材厂厂长。自2023年5月任职以来落实企业安全生产责任不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第六款[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。]]，未根据实际情况及时组织修订本单位《生产安全事故应急救援预案》，且对自身应急救援职责不清楚、不熟悉；未制止和纠正违章作业行为；第二十四条第二款[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款：矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。]]，足额配备专职的安全管理人员，对事故发生负有责任。
3.郭守章。青海铝型材厂安全管理机构负责人。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六款[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责；第六款制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。]]，未采取有效措施制止和纠正从业人员违章作业和违反操作规程的行为对事故发生负有责任。
4.谢帅。青海铝型材厂氧化车间主任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六款[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责；第六款制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。]]，未采取有效措施制止和纠正从业人员违章作业和违反操作规程的行为对事故发生负有责任。
5.李军。青海铝型材厂氧化车间乙班班长。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六款[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责；第六款制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。]]，未对本班组从业人员违章行为进行及时制止纠正，并且默许车间巡视员违规跨上槽沿作业，对事故发生负有责任。
四
事故主要教训
此次事故的发生，与违章作业、责任不到位、员工安全意识不高、现场管理有漏洞、规章制度执行不到位、监管不到位都有直接或间接的关系，生产经营单位要认真汲取事故教训，举一反
三，严格落实企业安全生产主体责任，依法依规加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，构建安全风险分级管控和隐患排查双重预防机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
五
防范措施及建议
（一）青海铝型材厂。防范措施：一是在氧化漕面南北侧设置4个隔离栅栏门，并安装护栏防翻越报警器和自吸门禁装置，实现隔离栅栏门与中控室联动。二是在氧化车间所有行车安装不锈钢材质的安全绳，方便作业人员系挂安全带。三是在原有应急防护物资的基础上，增加救生圈、救生衣、防滑鞋等物资，并要求漕面特殊作业人员必须穿救生衣、防滑鞋、安全带进入。
工作建议：要深刻汲取事故教训，进一步修订完善并落实本单位安全生产各项管理制度，强化员工“三级”安全教育考核，提升施工人员安全技能和应急处置能力，切实抓好各项安全生产工作。一是主要负责人要严格履行安全生产第一责任人职责，对本单位的安全生产工作全面负责。要到岗任职，要全面落实安全生产“十个一”工作制度，带队在全厂开展1次安全生产大检查，并督促公司各车间开展一次岗位操作规程教育培训，做到入心入脑见诸行动。二是要组织全体从业人员召开1次事故警示教育会议，并制定防范事故措施，切实将各项安全管理制度落到实处，提高员工对制度的执行力。三是要修订完善本单位《生产安全事故应急预案》，特别是要结合氧化车间实际，添加淹溺事故应急处置方案，并开展1次应急救援演练，检验预案的实效性、可操作性和从业人员应急处置能力。四是在现有警示牌的基础上，对破损的、老旧的和缺失的进行全面的排查整治换新工作，通过警示牌的警示信息，直观、易懂的让员工了解生产现场存在的危险有害因素，把安全防护信息入心入脑，从而真正起到警示作用。
（二）东川工业园区经济和科技发展局。要深刻汲取事故教训，严格落实安全生产行业部门监管责任，加强对企业安全生产监督和检查，加强对企业安全形势分析研判，细化落实安全防范措施，严防再次发生此类安全生产事故。一是要坚持“一厂出事故、万厂受教育”的原则，组织园区工贸企业主要负责人、分管负责人和安全生产管理人员召开1次事故警示会，督促各企业汲取焦旭，引以为戒，提高认识，落实安全生产主体责任，加强安全管理。二是要深入园区工贸行业领域开展1次生产安全事故隐患大排查大整治工作，并建立长效工作机制，切实加强日常监督检查。对发现的问题隐患要严格按照“五落实、五到位”原则，督促企业整改落实，防止隐患变为事故，三是要会同园区消防、应急等部门，加大对工贸企业的监督检查力度，强化新进项目的安全条件审查，严格执行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，对违法行为屡禁不止、屡教不改的企业要及时移交相关部门严肃处理。
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