3月7日，山西省临汾市应急管理局公布了“11•24”较大坍塌事故调查报告。
2023年11月24日21时59分，山西永鑫通海铁路物流有限责任公司永鑫铁路专用线集运站建设项目配煤系统原料煤棚2号机头房在浇筑混凝土过程中，发生一起模架支撑体系坍塌事故，造成7人死亡，直接经济损失约1946.71万元。
2号机头房占地面积63m2，长9m，宽7m，建筑高度36.14m，结构形式为钢筋混凝土框架结构，地上2层，设置有四根钢筋混凝土框架柱，在高度9.94m、19.74m处四周设有连梁（无板），29.74m处及36.14m处设钢筋混凝土梁板。29.74m处板厚120㎜，纵横向梁规格分别为500×850㎜、400×900㎜、300×850㎜，300×700㎜等，并在南北两侧各设有一道500×850mm、500×800mm悬挑牛腿梁，混凝土强度等级均为C30。事故发生时正在进行29.74m处梁板混凝土浇筑施工。模板支撑架高度为29.74m，属于超过一定规模的危险性较大分部分项工程。架体由架子工搭设至28.1m处，由木工从28.1m处向上搭设梁板支撑脚手架至梁板底（见图1）。
2023年11月24日20时，陕西智勇全实业有限公司（分包单位）4名工人和安泽旭晟商砼有限公司（商品混凝土生产厂家）1名泵车操作人员上到2号机头房29.74m处进行梁板混凝土浇筑作业，20时10分开始浇筑，20时46分陕西智勇全实业有限公司又有2名工人上到29.74m梁板处实施混凝土收面、盖薄膜作业（见图2）。
21时59分浇筑临近完成时，2号机头房南侧牛腿梁支撑架先向外倾斜变形（见图3、4）。
模架支撑体系坍塌（见图5、6），作业层上7名人员从29.74m高顶板处掉落至地面受煤漏斗，被约30m3的钢筋混凝土掩埋（见图7、8）。
模架支撑体系立杆纵横向间距过大，立杆轴向应力严重超过钢管标准设计值①；模架支撑体系水平杆步距过大①，架体未设置水平剪刀撑②（见图9），架体高宽比不满足规范要求且全高未设置连墙件③（见图10），架体与框架结构未形成有效连接，降低了脚手架的整体稳定性。上述不利因素导致浇筑混凝土过程中模板支撑体系坍塌。
①《施工脚手架通用规范》GB55023-2022第4.4.3条，脚手架立杆间距、步距应通过设计确定。
②《施工脚手架通用规范》GB55023-2022第4.4.13条，支撑脚手架应设置竖向和水平剪刀撑。
③《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162-2008第6.2.4条规定，架体高度超过5m时，应在主体结构部位连接。
1、中铝国际（天津）公司（施工总承包单位）
（1）项目组织管理混乱
投标文件中配备项目管理人员13人，实际仅有4人。项目经理张某红长期不在岗。安全员李林峰2023年8月21日调离项目部后，至事故发生时未配备专职安全员②。技术负责人郭某飞在岗未履职。未落实全员安全生产责任制③，现场在岗的人员未按照制度规定履行安全生产职责。
（2）危大工程安全管理失控
（3）安全检查流于形式
（4）对项目部监管不力
2、陕西智勇全实业有限公司（分包单位）
管理人员11人，配备的项目经理为挂靠证件人员，未实际到岗履职，项目部实际负责人黄某春不符合任职条件。
（1）项目经理王某未到岗履职。
（2）未制定全员安全生产责任制和各项安全管理制度①。
（3）未编制模架支撑体系专项施工方案，未审核，未报总包单位中铝国际（天津）公司审批，未交底，操作人员凭经验施工②。
3、山西省建设监理有限公司（监理单位）
（1）危大工程风险管理失控
（2）监理人员履职不到位
4、通海铁路物流公司（建设单位）
项目立项后，在没有办理相关手续的情况下，擅自开工建设④；未对施工单位、监理单位进行有效管理；对项目施工安全检查不到位。
5、长治高新区金诚建筑架料设备租赁站
经检测，出租的钢管、旋转扣件、十字扣件材料质量低于国家标准。
依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理建议：建议移交司法机关9人，对26名公职人员给予党纪政纪处理，对5家事故相关企业及11名相关责任人员的违法违规行为给予行政处罚。
1、张某红，男，44岁，中共党员，中铝国际（天津）公司（施工总承包单位）金属结构分公司副经理，负责该项目的项目经理，在工程项目施工管理过程中，长期脱离工作岗位。2023年12月28日被安泽县公安局依法刑事拘留。
2、孙某民，男，38岁，中铝国际（天津）公司（施工总承包单位）负责该项目的施工员（项目副经理）。2023年12月20日被安泽县公安局依法刑事拘留。
3、郭某飞，男，30岁，中铝国际（天津）公司（施工总承包单位）该项目的技术负责人。2023年12月21日被安泽县公安局依法刑事拘留。
4、张某记，男，41岁，陕西省智勇全实业有限公司（分包单位）法定代表人。2023年12月22日被安泽县公安局依法刑事拘留。
5、黄某春，男，50岁，陕西省智勇全实业有限公司（分包单位）承包项目的现场负责人。2023年12月20日被安泽县公安局依法刑事拘留。
6、柯某群，男，34岁，陕西省智勇全实业有限公司（分包单位）承包项目中的原料煤棚工程负责人、安全监督员、技术指导员。2023年12月21日被安泽县公安局依法刑事拘留。
7、张某臣，男，47岁，山西省建设监理有限公司（监理单位）负责该项目的监理总监，长期脱离监理岗位。2023年12月28日被安泽县公安局依法刑事拘留。
8、石某，女，54岁，山西省建设监理有限公司（监理单位）负责该项目的监理总监代表。2023年12月26日被安泽县公安局依法刑事拘留。
9、崔某，男，61岁，山西省建设监理有限公司（监理单位）负责该项目的专职监理员（土建监理工程师）。2023年12月20日被安泽县公安局依法刑事拘留。
1、中铝国际工程股份有限公司（国有企业）（3人）
（1）刘某，男，54岁，中共党员，中铝国际工程股份有限公司党委副书记、董事、总经理。建议：由中国铝业集团有限公司依纪依规进行处理。
（2）毕某革，男，56岁，中共党员，2023年9月起任中铝国际工程股份有限公司副总经理、安全总监。建议：由中国铝业集团有限公司依纪依规进行处理。
（3）李某升，男，52岁，中共党员，2023年7月起任中铝国际工程股份有限公司项目管理部经理。建议：由中国铝业集团有限公司依纪依规进行处理。
2、中铝国际（天津）公司（国有企业）（7人）
（4）李某国，男，56岁，中共党员，中铝国际（天津）公司法定代表人、党委书记、董事长。建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，由临汾市应急管理局处以2022年年收入60%的罚款；由中铝国际工程股份有限公司依纪依规进行处理。
（5）张某伟，男，55岁，中共党员，中铝国际（天津）公司党委副书记、总经理。建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，由临汾市应急管理局处以2022年年收入60%的罚款；由中铝国际工程股份有限公司依纪依规进行处理。
（6）毛某龙，男，56岁，中共党员，中铝国际（天津）公司副总经理、安全总监、总工程师。建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，由临汾市应急管理局处以2022年年收入30%的罚款；由中铝国际工程股份有限公司依纪依规进行处理。
（7）梁某东，男，41岁，中共党员，中铝国际（天津）公司技术中心经理。建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，由临汾市应急管理局处以2022年年收入30%的罚款；由中铝国际工程股份有限公司依纪依规进行处理。
（8）阴某国，男，55岁，中共党员，中铝国际（天津）公司工程管理部经理。建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，由临汾市应急管理局处以2022年年收入30%的罚款；由中铝国际工程股份有限公司依纪依规进行处理。
（9）冯某荣，男，54岁，中共党员，中铝国际（天津）公司安全环保部经理。建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，由临汾市应急管理局处以2022年年收入30%的罚款；由中铝国际工程股份有限公司依纪依规进行处理。
（10）张某义，男，56岁，中共党员，中铝国际（天津）公司金属结构分公司党委书记、总经理。建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，由临汾市应急管理局处以2022年年收入30%的罚款；由中铝国际工程股份有限公司依纪依规进行处理。
3、通海铁路物流公司（3人）
（11）陈某，男，41岁，中共党员，通海铁路物流公司总经理。建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，由临汾市应急管理局处以2022年年收入60%的罚款。
（12）荀某伟，男，45岁，群众，通海铁路物流公司副总经理。建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，由临汾市应急管理局处以2022年年收入30%的罚款。
（13）陈某，男，39岁，中共党员，通海铁路物流公司站场工程部部长。建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，由临汾市应急管理局处以2022年年收入30%的罚款。
4、陕西智勇全实业有限公司（1人）
（14）王某，男，36岁，二级建造师。专业分包单位陕西智勇全实业有限公司提供的《建设工程施工专业分包合同》中的项目负责人，通过中介机构将二级建造师资质提供给陕西智勇全公司使用，并获取相应报酬，但未参与事故项目任何实际工作。建议：安泽县住建局依法予以处罚；函告陕西省住建厅（注册机关）根据相关规定对其资格证书作出处理。
（15）刘某生，男，55岁，中共党员，安泽经济技术开发区党工委书记、管委会主任。
（16）伊某，女，38岁，中共党员，安泽县县委常委、人民政府党组成员、副县长。
（17）刘某，男，38岁，中共党员，安泽县人民政府党组成员、副县长。
（18）付某，男，49岁，中共党员，安泽经济技术开发区管委会副主任。
（19）张某富，男，54岁，中共党员，安泽县一中校长，2019年9月-2023年10月任安泽经济技术开发区党工委副书记，管委会常务副主任。
（20）裴某胜，男，41岁，中共党员，安泽经济技术开发区管委会综合工作部副部长（主持工作）。
（21）许某辉，男，44岁，中共党员，安泽县唐城镇党委书记。
（22）曹某，男，40岁，中共党员，安泽县唐城镇人民政府镇长。
（23）申某耀，男，42岁，中共党员，安泽县唐城镇人民政府党委委员、人大主席。
（24）王某方，男，47岁，中共党员，安泽县唐城镇人民政府副镇长。
（25）谷某明，男，52岁，中共党员，安泽县唐城镇安监办主任。
（26）刘峰，男，46岁，中共党员，安泽县发展和改革局副科级干部。
（27）赵某亮，男，46岁，群众，安泽县发展和改革局科员。
（28）雷某，男，43岁，中共党员，安泽县住房和城乡建设管理局局长。
（29）韩某卿，男，49岁，中共党员，安泽县住房和城乡建设管理局正科级干部。
（30）孟某慧，女，46岁，中共党员，安泽县住房和城乡建设管理局建筑业股长。
以上16人，建议由纪委监委根据干部管理权限依法依规进行处理，处理结果函告临汾市应急管理局。
1、由临汾市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项规定，对中铝国际（天津）公司、陕西智勇全实业有限公司、山西建设监理有限公司、通海铁路物流公司依法处罚。
2、函告长治市市场监督管理局，对长治高新区金诚建筑架料设备租赁站依法处罚。
1、安泽经济技术开发区管委会，安泽县唐城镇党委、政府，安泽县住房和城乡建设管理局，安泽县发展和改革局，向安泽县县委、县政府作出深刻书面检查。
2、安泽县县委、县政府向临汾市市委、市政府作出深刻书面检查。
3、临汾市安全生产委员会对安泽县县委、县政府进行约谈。
4、中国铝业集团有限公司对中铝国际工程股份有限公司、中铝国际（天津）公司根据相关规定进行处理。
事故调查报告全文如下：
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