护理人员与病人接触最多,临床工作中承担着给药及用药后观察的职责,即便是正确的方法、剂量、速度,病人还是有可能发生不良反应,其中以过敏反应危害最大,而护理人员专业素养与患者的结局息息相关。
最近一段时间我们科室接连发生了两例头孢菌素过敏性休克,现在想起来除了心有余悸,还感到颇为费解,故分享出来与各位同仁共同学习。
不良事件反思
头孢菌素类药物过敏反应临床常见,多发生在首次用药。
第一例患儿的蹊跷之处在于体质较差,反复多次住院,之前多次静脉应用头孢哌酮舒巴坦及头孢呋辛,均无不良反应。一月前,患儿因支气管肺炎住院,所用药物为头孢哌酮舒巴坦及痰热清,本次所用头孢哌酮舒巴坦与上次为同一厂家。
第二例患儿之前也多次使用头孢类药物,无过敏现象发生,本次过敏是出生后第四次输液,且发生在输液次日。
从这两个案例中我们可发现:患儿既往使用头孢类药物未出现过敏反应,本次使用同一厂家药物后发生过敏性休克,提示即便既往无过敏史,也不能完全排除过敏风险。
既往曾经用过或多次使用该药的患者连续输液中,过敏反应也不能忽视。故我们应加强用药前的详细病史询问及用药后的监护,警惕严重过敏反应的发生。
查阅文献发现:头孢哌酮舒巴坦过敏反应以皮肤及其附件损害、全身性损害最多见,主要临床表现为皮疹、瘙痒、红斑、过敏样反应、过敏性休克等。
之前临床为规避风险,均在用药前进行皮试。
但随着认识的加深,循证证据表明头孢菌素给药前常规皮试的临床预测价值不充分,β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则(2021年版)发布后,各家医院相继取消了常规头孢菌素皮试,只对说明书要求的、或有过敏反应的进行皮试。
过敏反应
快速识别与执行
个人认为护理人员应提高专业技能,熟悉过敏反应的临床表现及处理原则,在用药时执行三步走:
1、用药前应详细询问过敏史及免疫疾病史;
2、用药后加强观察,强调对患者及家属的宣教,告知可能出现的不良反应,使其可在发生不良反应时及时呼救;
3、一旦发生过敏反应,医护人员应能迅速识别及妥善处理。
那么,严重过敏反应如何识别呢?
1、皮肤和(或)黏膜系统症状及呼吸系统症状和血压下降或其相关的终末器官功能障碍中任一系统症状;
2、皮肤黏膜组织症状、呼吸系统症状、血压下降或终末器官功能受累、持续的胃肠系统4种症状中2项及以上症状;
3、婴儿与儿童收缩压低于相应年龄的正常值或比基础值下降>30%,成人收缩压低于90 mm Hg(1 mm Hg=0.133k Pa)或比基础值下降>30%。
需要注意的是以上相关表现在临床工作中不同的病人会有不同的表现,不是所有病人都会完全按照标准发生反应。
大家在实际工作中还是应加强对病人的观察,重视病人的主诉,比如第一例患儿,首发症状就表现为喉头水肿,患儿无法说话,只能用手指喉部。
严重过敏反应
抢救必须争分夺秒
1、识别过敏反应,立即停用过敏药物,建立或保留静脉通路,如果是保留原静脉通路,一定要更换输液瓶及输液器,避免残留致敏药物进入体内。
将患者置仰卧位(呕吐者左侧卧位),呼吸困难可半坐卧位,保持气道通畅,给予氧气吸入。必要时气管插管或气管切开,如暂无条件建立人工气道,紧急情况下可先行环甲膜穿刺。
2、严密监控心率、血压、呼吸及血氧饱和度;
3、及时有效用药:肾上腺素(1:1000)为抢救时的一线用药,强调用药要早,剂量应准确。护士作为给药者,应熟知药物的用法与用量。
肾上腺素的用药途径为肌肉或静脉,皮下注射应摒弃。肌肉注射用原液(1:1000),静脉注射用稀释液(1:10000),大剂量静脉注射可产生潜在致命性心律失常,因此,静脉途径不作为严重过敏反应的初始治疗,如使用,应在有监护条件且需要由具备使用经验的医务人员操作。
肾上腺素肌内注射给药剂量为 0.01 mg/kg,成人和青少年最大剂量为 0.5 mg,<12 岁儿童最大剂量为 0.3 mg,如治疗反应欠佳,间隔 5~15 min 应再次给药,最佳注射部位为大腿外侧。
肾上腺素肌肉注射推荐剂量
4、建立静脉通道(两条或两条以上),静滴晶体液维持血压(液体用量 20 ml/kg,根据患者情况调整剂量),必要时静脉点滴多巴胺维持血压;
5、若有支气管痉挛,可吸入 β2 受体激动剂;
6、抗组胺药:如苯海拉明 1.25 mg/kg,最大量 50 mg,肌内注射;
7、糖皮质激素:静脉甲泼尼龙 40 mg/100 ml 生理盐水,或氢化可的松琥珀酸钠 100 mg~200 mg;
8、如出现心跳呼吸骤停,立即就地进行规范心肺复苏术。患者经救治脱离危险后,应观察至少 12 小时。
从这两个病例来看,临床工作中,只有想不到,没有什么不能发生的。
既然我们无法采用常规方法去预测过敏反应的发生,那么,我们能做的就是重视事前评估,事中监测,事后总结,最大限度地保护患者的安全。
题图来源:视觉中国
参考文献:
[1] 刘宪军, 付娜.109 例头孢哌酮钠舒巴坦钠不良反应报告分析 [J]. 中国药物警戒,2014,11(06):355-357.DOI:10.19803/j.1672-8629.2014.06.011.
[2] 黄赛虎, 柏振江. 儿童严重过敏反应的早期识别与快速处理 [J]. 中国小儿急救医学,2024,31:(07):493-496.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2024.07.003