10月28日，西双版纳州推进医保服务改革新闻发布会在景洪举行，州医疗保障局相关负责人就2024年西双版纳州职工基本医疗保险门诊共济保障改革政策、全州村级医保服务便捷化改革以及医保领域“高效办成一件事”等介绍相关情况，并回答记者提问。
按照“待遇标准全省统一，改革全省同步实施”的要求，西双版纳州从2024年11月1日起与全省同步实施改革，这次改革的核心是“共济”，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，统筹一部分个人账户资金用于门诊报销，切实帮助身患疾病有治疗需要的人群，体现了“人人为我、我为人人”的“大共济”作用，具体内容有以下几方面：
调整退休人员个人账户，由统筹基金按定额划入，划入额度为实施改革当年本省基本养老金平均水平的2%左右，具体划入额度为：退休人员70周岁以下每月划入106元，70周岁及以上每月划入142元。调整后，全州机关事业单位退休职工个人账户每月划入的资金平均减少122元。企业单位退休职工个人账户每月划入的资金平均减少36元。
进一步提高普通门诊待遇，降低起付标准，一、二、三级定点医疗机构起付标准分别由原来的30元、60元、90元降为20元、40元、60元；提高退休人员支付比例，报销比例由原来比在职职工高5个百分点调整为高10个百分点，最高可报销70%；普通门诊自然年度支付限额统一为6000元（原自然年度支付限额为5000元，可报销额度提高了1000元），超过支付限额的政策范围内医疗费用，按照职工医保住院待遇报销。
进一步扩大个人账户共济使用范围，将个人账户共济的范围扩大到本人的近亲属，除配偶、父母、子女外，包括了兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女，可支付参保人员本人及其近亲属在定点医疗机构就医、定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可支付参保人员近亲属参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。需要说明的是西双版纳州2025年城乡居民基本医疗保险缴费工作于9月1日开始，可以使用个人账户余额代缴城乡居民医保保费，缴费标准为400元/人。
提高参保群众就医购药的可及性和便利性，基层医疗机构根据临床诊疗需求增加基层医疗卫生机构常见病、多发病的医保目录药品、基本药物和集中带量采购药品备药品种和数量；将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理，截至9月底，西双版纳州将具备“双通道”服务的19家医保定点零售药店纳入门诊统筹管理；推进电子处方流转，参保人员可凭省内定点医疗机构（定点“互联网”医疗机构）电子处方在门诊统筹定点零售药店购药，发生的费用可由统筹基金按照规定支付，执行与开具处方定点医疗机构相同的医保待遇政策。
为大力提升村一级医保服务能力，实现全州基层定点医疗机构医保服务终端、医保专网全覆盖，将医保公共服务延伸到广大农村及偏远山区，让参保群众不出村就可享受到便捷的医保服务，在全州推进村级医保服务便捷化改革。
根据实际情况分为试点、运行、推广三个阶段分别制定了工作计划。目前，西双版纳州完成了一期项目建设工作，将首批医保服务终端53台，配发至全州36家乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）和17家村卫生室，医保服务终端正常运行。同时按照省级统筹第二期工作要求，已申请项目二期终端设备215台，力争年底实现全州基层定点医疗机构医保服务终端、医保专网全覆盖。
随着“村村通”医保服务终端的投入运行，目前全州已有98.44余万参保人员申领并开通医保码服务，医保码激活率达96.44%，全省排名第二，结算率为65.46%，全省排名第三。共刷脸结算28.31万笔，结算费用8631.93万元，医保基金支付5033.72万元。
州医保局强化数据赋能、打通信息壁垒、集成服务路径，打造多渠道、多方式的高效服务模式，在为参保群众、单位、及定点医药机构提供更加便捷、高效的医保服务上，做到五个“实现”：
实现事项集成办理，将相关业务流程进行串联，打破原有的多头办理模式，让新生儿出生、退休、社会保障卡居民服务、企业破产信息核查、个人就业创业、省内医保社保关系转移6项“一件事”联办事项集成办理，并在云南政务服务平台“高效办成一件事”专区上也实现“一键联办”。
实现“出生即参保”“出院即报销”，以《出生医学证明》为身份标识办理参保登记和缴费，31家提供住院分娩服务定点医疗机构新生儿参保登记服务全覆盖。同时将进一步拓展新生儿出生医保服务，推行生育医疗费“一站式”报销，下一步还可在分娩机构直接报销产前检查补助费用。
实现资助参保“免申即享”，部门认定的医疗救助对象、优抚对象、计生资助对象等群体经医相关保经办机构统一进行身份标识后，缴纳城乡居民基本医疗保险费时只需支付扣除资助标准的差额部分，实现资助参保“免申即享”。截至9月全州共有23.47万参保人实现资助参保“免申即享”。
实现生育津贴及医药机构合规费用结算及时办结。通过精简业务流程，进一步压缩这两项业务办理时限，参保人通过线上线下渠道提交材料后，医保经办机构8个工作日内办结生育津贴审核支付。截至9月，全州医保经办机构共办理生育津贴支付2028件，支付生育津贴2958.13万元。
实现更多服务“网上办、掌上办”，持续加强线上服务平台建设，持续推广国家医保服务平台App、云南医保小程序、医保网厅，通过线上线下的协同办理，参保人只需轻松扫码或点击操作，即可完成各类医保业务的办理。截至9月，全州参保人通过线上办理个人账户共济47492人次，通过“医保网厅”等线上渠道累计办理医保业务14.43万件／次，线上办理省内就医个人垫付医疗费零星报销48人次19.57万元。
部分精彩问答摘录
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问：跨地区就诊可以报销吗？需要办理什么手续？
答：省内跨统筹地区普通门诊就诊由参保人根据自己的需要自行选择定点医疗机构就医，就医时持有效参保凭证（医保电子凭证或社会保障卡）直接刷卡结算。跨省普通门诊就诊的，在省外开通普通门诊异地结算的医保定点医疗机构，可直接报销。在未开通普通门诊跨省直接结算的医保定点医疗机构就医，需由参保人员先行垫付相关费用，再前往医保经办机构进行手工报销。
问：“村村通”终端的使用实现了“持卡就医”“持码就医”到“刷脸就医”的转变，请问，“村村通”终端设备是否还有其他便民服务功能？能否给我们介绍一下？
答：在村村通医保服务终端上，通过“刷脸”“扫码”“身份证”3种身份认证方式中的任何一种完成身份认证、支付和医保结算，还能办理异地就医备案、参保信息查询、个人账户查询、居民“两病”备案信息查询等17项医保业务，与平时看病需要带身份证、手机、医保卡不同，现在只需要进行人脸识别，就可以在医保村村通上直接进行刷脸结算。
问：随着经济社会的发展，人口跨区域流动日益频繁，医保和社保如何接续是广大群众非常关心的问题，在“高效办成一件事”中有一项省内医保关系转移接续“一件事”服务，能否介绍一下？
答：西双版纳州的医保社保参保关系实现了无障碍转移接续，具体办理方式为：一是线上办理。可使用云南政务服务网“高效办成一件事”专区、云南医保小程序、云南医保网厅、办事通App在“省内医保社保关系转移”模块申请办理，参保人可根据实际情况自主勾选需要办理的业务，可以同时办理医保社保转移接续，也可仅办理一项参保关系转移接续；二是线下办理。对于不熟悉线上办理方式的参保人，可以前往全州各级政务大厅省内医保社保关系转移“一件事”线下专窗，由工作人员“一窗办”。
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监制：杨杰、陈云飞
责编/审核：江梅
编辑：李明萱
来源：西双版纳发布
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