大理市妇幼保健院
儿童康复科主治医师
精神医学常把学习困难分为广义和狭义两种：
广义的学习困难又称普遍性学习困难，包括智力障碍、语言障碍和部分孤独症谱系障碍等心理障碍导致的学习问题；
狭义的学习困难是指特殊学习技能发育障碍，又称学习障碍(LD)，表现为认知过程本身的缺陷，包括听、拼、读、写、计算等心理过程异常。在医学诊断系统中被称为学习技能发育障碍，属于特殊发育障碍。
学习困难大致分为言语型和非言语型两大类
(一)言语型学习障碍
1. 阅读困难：阅读是一个需要多种认知过程参与的学习活动，只要儿童在任意一种认知能力上存在问题，都会影响阅读能力。具体表现如下：字词学习能力差：学得慢、忘得快；常混淆字形相近的字词、意义相关的字；朗读和阅读速度慢且错误多：朗读或阅读字词或文章速度慢，常伴随加字、漏字、错字、猜字等现象，甚至漏行，定位困难。
2. 书写困难：研究发现，许多学习困难儿童在精细动作能力上发展不足，造成了不同的书写困难。书写困难也叫书写缺陷或视觉-动作整合困难。学习困难儿童典型的书写困难一般有如下表现：书写前的身体与握笔姿势不正确，不能长时间写作；书写字形结构的各种缺陷，如笔画、偏旁的遗漏、添加或错误替代，用其他字形或字义替代等，或句子常出现未完成或省略的单词；书写时笔迹极端笨拙，无法辨认正确字形；书面表达与通过言语表达的理解之间存在巨大差距等。
3.数学困难：儿童在学习数学前应该已具备了一些准备技能，如按大小、形状、颜色、材料来比较、分类、配对、排列物体的能力，认识到总体是部分之和，认识10个阿拉伯数字并了解其涵义，把一种物体里的所有个体一一分配给不同的对象，能模仿和回忆物体的空间排列等。相比同龄儿童，不能恰当排列数字信息、符号混乱、数字遗漏或颠倒、空间相关数字信息的误解，同时对线条、图形等认知困难。
(二)非言语型学习障碍
主要指社会认知障碍，这类儿童容易发展为反社会行为。这类儿童认知特征可能源于右脑功能的某种失调，由此半球支配的非言语或者基于操作的信息接收呈现不同程度的损害，导致视觉空间、直觉、组织、评价及整体加工功能方面的问题。
（一）采集病史
1、出生史：了解有无产前、产时异常，母亲是否患妊娠高血压，妊娠时是否有感染、抽烟、酗酒。
2、生长发育史：了解有无说话、走路偏晚，多动或注意力集中困难，动作笨拙、视像颠倒；精细动作和手眼是否协调困难；平衡能力、节奏和韵律、肌力等方面有无明显不足；有无情绪障碍及社会适应不良。
3、学习情况：了解入学年龄、教学与学习的条件和方法等。
4、既往病史：了解有无营养不良、脑外伤、中枢神经系统感染及畸形等病史，有无视觉及听觉严重障碍。
5、环境与社会因素：是否有不利的环境与社会因素。
6、家族史：了解父母文化及学习情况、父母对患儿的态度。
（二）相关检查
体格检查
1、一般检查：了解其营养、发育状况，有无重要脏器疾病。
2、神经系统检查：有无神经系统阳性体征、协调运动能力、认知辨别能力。
3、视力、听力检查有无视觉及听觉严重障碍。
辅助检查
1、 标准化的智力测验：韦氏儿童智力量表测得的智商(IQ)为70分以上。
2、学习成就测验：学习商为相同年龄的学龄儿童学业和学习技能所达到的水平，若IQ正常，学习商处于第20百分位数以下或低于平均水平2年以上者提示学习困难。
3、学习障碍筛查量表(PRS)：总分低于60分者为学习障碍可疑儿童。
4、脑电生理：脑电图异常率高，听觉诱发电位检测LD呈现潜伏期延长。
5、影像学检查：头颅MRI可提示有微小脑回和皮质异位、第三脑室扩大、尾状核体积变小等异常改变。
6、语言能力检查：了解有无语言理解或表达障碍。
7、视觉一空间障碍检查：可能缺乏精细的视觉辨别能力和空间定向能力。
1、感觉统合治疗
学习困难与感觉统合失调有密切关系，利用圆筒、滑板、滑梯等运动，促进患儿身体运动障碍、结构和空间知觉障碍、前庭平衡功能障碍、听觉语言障碍及触觉防御障碍的改善，促进大脑的发育。
2、视觉运动整合能力的训练
学习困难儿童出现阅读障碍是最常见的，究其原因，多是因为儿童负责整合视觉信息的脑区发育不完善(该类儿童大概率并不存在眼睛方面的缺陷)，导致儿童在处理视觉信息时出现延误或错乱，最终呈现出相应功能障碍的情况，因此学困儿童需要接受视觉运动整合能力的标准化评估与治疗，对其提升专注力、阅读表现和书写能力具有重要意义。
3、书写能力的提高
主要影响因素包括手功能与视知觉两个方面，通过精细操作与视功能训练，改善握笔困难、镜像书写等问题。
4、特殊儿童认知功能以及学习策略
针对观察力、专注力、执行、记忆、分类以及逻辑推理等能力进行系统训练，提高认知水平。
5、神经调控技术
利用重复经颅磁刺激、经颅直流电等物理因子疗法通过调节大脑皮层兴奋性，从而改善其认知功能。
6、学科补救教学
同时应根据患儿的学科短板，因人而异地实施补救教学课程。
7、医教结合
医院、家庭、学校三方联动，找出学习困难的原因，制定合理计划，加强沟通，共同关注孩子的学习困难，给予支持和鼓励，帮助孩子克服困难。
1、关心和体谅孩子，保持良好的耐心，对孩子的学习任务不苛求；
2、注意保证孩子合理作息，适当鼓励孩子，参与到孩子的心理康复训练中；
3、维持良好的家庭环境；
4、合理膳食，不让孩子有饮食偏好，不过分食用刺激性食物；
5、当孩子出现学习困难时，家长应充分理解和尊重人体的大脑发育规律，大力为孩子建设积极的心理环境，不要一味地认为孩子就是懒惰、矫情，就是在找借口不想学习。家长还应及时了解孩子的想法并及时与孩子进行沟通，鼓励孩子并给予个性化教育，从而保障孩子的身心健康。
