庆阳市基本医疗保险门诊慢特病待遇保障政策重大调整

民生 2024-11-06 11:38 甘肃

关于调整规范全市基本医疗保险门诊慢特病待遇保障政策的通知

各县（区）医保局、财政局，市医保中心，市管定点医疗机构：

根据省医保局《关于统一规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障范围和认定标准的通知》（甘医保发〔2023〕94号）和省医保局、省财政厅《关于印发全省基本医疗保险门诊慢特病待遇标准的通知》（甘医保发〔2024〕49号）要求，为进一步扩大保障范围，提高补偿比例，更好地保障职工和居民基本医疗需求，切实减轻患者的费用负担，现就全市职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病保障范围、认定标准和待遇政策调整等有关事项通知如下：

一、统一待遇政策

（一）保障对象。适用于参加全市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的人员。

（二）病种范围。门诊慢特病保障主要根据医保基金运行实际，结合已执行病种和疾病谱特点，选择发病率高、治疗周期长、病情相对稳定、诊疗方案明确、临床路径清晰、治疗效果明显、政策效益显著，且需在门诊长期治疗的病种。纳入范围的病种分Ⅰ类和Ⅱ类，其中Ⅰ类是全省统一纳入的63个病种，Ⅱ类是我市根据地理环境、气候、发病率、基金承受能力、原纳入病种等因素，选择纳入的4个病种（详见附件1）。

（三）报销标准。门诊慢特病报销不设起付标准，支付比例和统筹基金年度支付限额按全省规定标准执行，职工、居民政策范围内基金支付比例分别为85%、70%；血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析、腹膜透析等10个医疗费用高、参保人员负担重的病种，职工和居民政策范围内基金支付比例分别为90%、80%（详见附件1）。

（四）待遇设定。门诊慢特病统筹基金年度支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。对患多种门诊慢特病的参保人员，职工和城乡居民均可申报两种门诊慢特病病种，个人门诊慢特病统筹基金年度累计最高支付限额为：两个病种中最高的限额（具体按最高病种限额分解到可享受月份的金额）与定额（500元）之和。

（五）支付范围。门诊慢特病支付范围包括与疾病相关的符合基本医疗保险药品、诊疗项目和医用耗材目录内的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等诊疗费用。门诊慢特病用药按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定执行。谈判药品保障按相关政策执行。一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构（含职工在定点零售药店）发生的政策范围内门诊慢特病医疗费用，由统筹基金和参保人员按比例承担，统筹基金报销金额不得超过年度内最高支付限额。

门诊慢特病保障不予支付范围包括：与认定门诊慢特病病种诊疗无关或医保目录外的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用；住院期间产生的门诊慢特病医疗费用；国家和省、市规定的其他不符合基本医疗保险支付范围和支付标准的费用。

（六）享受周期。门诊慢特病待遇支付以自然年度为待遇享受周期，参保人员申请门诊慢特病经确定的医疗机构认定审批后当月开始享受待遇，认定后的统筹基金年度支付限额为认定病种统筹基金年度最高支付限额月平均值乘以本年内剩余月份，取整数确定。门诊慢特病患者医保关系在省内转移后，转入地和转出地均有同病种的，在一个自然年度内共用一个限额标准。转入地无同种病种的，门诊慢特病待遇自然终止。

（七）病种变更。门诊慢特病病种需要变更的人员，除血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析和腹膜透析外，本年度内已产生费用的门诊慢特病病种不予变更，本年度内未产生费用的门诊慢特病病种可做变更。病种变更时需办理变更手续，对已申报病种中予以更换的病种办理停止享受门诊慢特病待遇相关手续后，按新病种限额及享受周期规定兑现待遇。

（八）新旧病种衔接。职工和居民2024年底前已经认定的门诊慢特病，病种名称与本次明确病种范围内（Ⅰ类和Ⅱ类）病种名称一致的，认定时间从2025年1月1日起计算待遇享受时间；待遇享受期执行规定时限，期满前应及时进行复审，复审合格后方可继续享受待遇；原认定病种与新明确的病种不一致的，需按照新的标准重新进行认定；原认定病种没有区分病情程度的，按该病种最低标准享受待遇，参保人员有异议的，可申请重新认定。椎间盘突出患者自2024年1月1日起不再申办，已经认定了该病种的参保居民继续按原报销标准保障待遇。

（九）长处方管理。定点医疗机构要严格执行门诊慢特病长处方管理规定，在门诊慢特病病种范围内，对治疗方案明确、病情稳定、需长期使用处方药的参保人员实行门诊慢特病医疗保障长期处方管理，诊治医师评估后可单次开具不超过12周用药量处方，医保基金按规定予以支付；对异地长期居住、60岁以上或行动不便的参保人员，可放宽至不超过18周用药量处方。

二、统一资格认定

（一）疾病确诊。参保人员罹患门诊慢特病需由二级及以上定点医疗机构负责确诊。

（二）认定机构。门诊慢特病的申办及认定由具有认定资格的定点医疗机构负责。市、县（区）医保经办机构负责确定所辖区域内的门诊慢特病病种资格认定医院（以下简称认定医院），并向社会公布。认定医院应成立门诊慢特病专门认定机构，组成认定专家组，专家组由副主任医师级别及以上医生组成。

（三）申报受理。门诊慢特病实行随时申报、随时受理。认定医院应主动为符合条件的参保人员认定门诊慢特病，参保人员到认定医院申请认定门诊慢特病待遇资格，需按要求提供相关资料并填报《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病申请表》（详见附件3）。

（四）审批认定。认定医院严格按照《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准及复审期限》（详见附件2）和相关规定完成认定，并将认定结果通过线上或线下方式报同级医保经办机构审核通过后，医保经办机构为患者出具《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病认定审批表》（详见附件4）。门诊慢特病认定结果在全省范围内互认，参保人员因医保关系转移、跨统筹区等原因均不需重新认定。

三、优化服务管理

（一）统一经办规程。市、县（区）医保经办机构负责门诊慢特病的经办服务工作。市医保中心按照省局统一要求结合实际制定全市经办服务规程，包括经办流程、待遇认定、就医购药、资金结算、监督管理等，并指导督促县（区）医保中心和认定医院做好经办服务工作。

（二）省内异地服务。已申办门诊慢特病的参保人员，在省内异地发生的门诊慢特病政策范围内费用，按照全省统一的待遇政策直接享受“一站式”结算服务。

（三）省外异地服务。按照国家医保局统一部署，对开通门诊慢特病跨省直接结算的病种，参保人员可享受跨省直接结算。

省内或省外未直接结算的，由参保人员先行全额垫付费用，持发票和医疗费用明细清单等相关资料到参保地医保经办机构办理报销手续。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各县区要高度重视，充分认识调整规范全市基本医疗保险门诊慢特病政策的重要性，周密组织实施，加强政策宣传、培训和解释，认真排查梳理可能产生的社会稳定风险，妥善处理各类问题，确保政策平稳过渡。

（二）精心谋划实施。市、县（区）医保中心要强化服务意识，优化服务流程，加大对认定医院的培训和指导力度，确保参保人员按规定应享尽享门诊慢特病待遇，确保慢特病鉴定工作稳步实施。

（三）做好政策衔接。要注重做好门诊慢特病待遇与其他待遇保障政策的衔接。重点做好门诊慢特病与职工医保门诊共济保障、居民医保普通门诊、城乡居民高血压和糖尿病门诊用药保障、“双通道”管理药品政策、日间手术、住院医疗等待遇政策的衔接。参保人员已办理门诊慢特病的，先按门诊慢特病政策予以保障，超出门诊慢特病限额发生的门诊医疗费用，按普通门诊统筹政策予以保障，医疗机构要加强引导和服务工作。

（四）注重宣传引导。要坚持正确舆论导向，多渠道、多方式分类做好宣传引导工作，对与原有政策和待遇标准有变化的，开展针对性的政策宣传和解读，及时回应社会关切，合理引导参保人员预期，为平稳推动工作营造良好社会氛围。

（五）强化监督管理。市、县（区）医保经办机构应将门诊慢特病管理纳入定点医疗机构、医保医师协议管理范畴，定期或不定期的通过稽查、检查、复审等方式，加强日常管理和监督检查。对相关违规行为，可依据医保定点协议管理要求进行处理，情节严重的医师、机构或涉嫌欺诈骗保行为，按相关规定处理。

除确诊为苯丙酮尿症的参保人员执行省卫健委等5部门印发的《关于进一步做好全省苯丙酮尿症患者医疗救治及医保报销等工作的通知》（甘卫妇幼函〔2024〕139号）外，以往门诊慢特病政策与本通知不一致的，以本通知为准。

本通知自2025年1月1日起执行。

附件：1. 庆阳市基本医疗保险门诊慢特病病种和待遇支付标准

2. 甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准及复审期限

3. 甘肃省基本医疗保险门诊慢特病申请表

4. 甘肃省基本医疗保险门诊慢特病认定审批表

庆阳市医疗保障局

庆阳市财政局

2024年10月22日

总监制：文璟

监制：郭锋李文

责编：刘吉富

编辑：张婷张娜

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