【概述】
“法无明文规定，不为罪；法无明文规定，不处罚”这句法典法系经典语录已经深入社会各界及人民心中，我们日常行为规范及执法也是遵循着这个至高的法理底线，在“是罪非罪”面前我们往往是“查法条”，现在电子时代后我们执法者往往更是进行简单的“查法条”-即将某一种行为或者物品进行检索，如果在刑法或者管制物品目录内的就构成相应的罪行，如果没有检索到结果就推理不构成某项罪行，但是执法过程中往往需要我们对法典重新认识，此文仅探讨麻醉药品左美沙芬的手性异构体右美沙芬是否可以按照列管处理的问题，右美沙芬为左美沙芬手性异构体，我们可以按照《麻醉药品》进行管理及处理其滥用行为，我们从以下几个方面探讨：
一、右美沙芬在药物学角度分析
右美沙芬（Dextromethorphan），英文简称DXM ，又名右甲吗喃，是一种镇咳药物，它的氢溴酸盐（Dextromethorphan hydrobromide）常用于药品中，是许多非处方止咳感冒药中常见的活性成分，因其具有解离作用而被用作“娱乐性用药”①与兴奋剂使用。在小剂量使用下的右美沙芬几乎不会产生精神效果，但若过量使用，便会产生“解离效果”②。在非处方制剂中，右美沙芬常与对乙酰氨基酚混合，以缓解疼痛，但若为了达到右美沙芬的解离效果，往往使用剂量会超过对乙酰氨基酚每日最大治疗剂量4000mg，这可能引发急性或慢性肝功能衰竭，因此滥用含有右美沙芬与对乙酰氨基酚的药品可能致命。
由于右美沙芬的“娱乐性用药”的用途，许多美国零售商已将含有右美沙芬的药品移至柜台后，因此必须请药剂师批准，或年满18岁及以上才准购买，一些零售商还印制了关于购买含有右美沙芬的药品有被滥用风险的建议，美国食品及药物管理局在1958年批准右美沙芬可不需医生处方而作为镇咳药发售，当时最广泛使用的咳药可待因有被滥用的可能性，也可成瘾，右美沙芬在这些方面虽比可待因有所改善，但也有物质依赖的可能性。
过量使用右美沙芬的效果被分为四个高原，第一高原（1.5-2.5mg/kg）产生类似兴奋、听觉变化、重力感知变化的效果；第二高原（2.5-7.5mg/kg）产生强烈的兴奋、生动的想象、闭眼幻觉与音乐欣赏能力提高之效果；第三和第四高原（7.5mg/kg及以上）会引起意识的深刻改变，而使用者通常会报告出强烈的解离感与暂时性的精神错乱。结果可能会造成感知的“加速”或“减速”效果，这也是此类药物“娱乐性用药”使用时效果特征之一。
二、右美沙芬在药物效应动力学及临床药理学分析
服用治疗剂量后，右美沙芬在中枢神经系统作用，抑制咳嗽，却不抑制纤毛活动，右美沙芬在肠胃被迅速吸收，在口服后15至60分钟内可发挥药效，口服后药力可维持大约3至8小时，成人口服用量大约是每6至8小时服30毫克，或依医师指示，此类中枢镇咳药物不适合婴儿以及儿童使用。
口服后，右美沙芬迅速从肠胃吸收，进入血管及穿过脑血管障壁，初次进入肝门静脉后，部分右美沙芬被代谢成另一有药效的代谢物右啡烷（dextrorphan），即3-hydroxy derivative of dextromethorphan。右美沙芬的药效相信由该药本身及此代谢物所致，右美沙芬主要经肝脏透过多种肝酶代谢。无药效的(+)-3-hydroxy-N-methylmorphinan是右美沙芬经过这些途径代谢而产生的一种代谢物。涉及这些过程的一种著名代谢催化剂是一种独特的细胞色素P450同功酶，称作“2D6”, 或者“ CYP2D6”。由于CYP2D6是导致右美沙芬在体内失效的主要代谢途径，右美沙芬在体内的效应及其持续时间在这些比较差的代谢者身上明显增强，他们当中有人因滥用右美沙芬而死亡或住院的事例曾被报告。
在高剂量使用下，右美沙芬被归类为解离全身麻醉剂与致幻剂，类似于受管制的氯胺酮和苯环己哌啶，与这些药物一样，右美沙芬也同为NMDA受体拮抗剂，NMDA受体拮抗剂是一类能够对N-甲基-D-天门冬胺酸受体起拮抗或抑制作用的药物，通常被用于动物与人类作麻醉剂，由其诱导的麻醉状态称为解离性麻醉。有几种合成阿片类药物具有NMDA受体拮抗剂之作用，如哌替啶、左旋吗汎、美沙酮、右丙氧吩、曲马多、酮贝米酮和替安肽。一些NMDA受体拮抗剂，如氯胺酮、右美沙芬、苯环利定、甲氧西他明和氧化亚氮，有时因其具有解离、致幻与兴奋的主观体验，而被用于“娱乐性用药”。当其用于“娱乐性用药”时，归类为解离型药物。NMDA受体拮抗剂会诱发一种被称之为解离性麻醉的状态，特征有催眠、失忆和镇痛。氯胺酮对呼吸和血液循环的抑制作用小于其他麻醉剂，因而成为病史不明的急诊病人与治疗烧伤病人的首选麻醉剂。右啡烷是世界上最常用的镇咳药之一的右美沙芬之代谢物，也是一种已知的NMDA受体拮抗剂。
许多药物（包括抗抑郁药）是CYP2D6的强效抑制剂，如果同时服用这些药物及右美沙芬，可能产生药物间的相互作用，曾有因此致死。
尽管右美沙芬通常不产生生理依赖性物质所有戒断症状，但过去也曾有过心理依赖与生理依赖的报告，不过生理依赖通常只会在大量滥用的情况下出现，由于右美沙芬具有类似SSRI的作用，若耐受者突然停止娱乐性用药，就会产生类似SSRIs戒断的心理与生理戒断症状，这些戒断效应可由心理效应表现，如抑郁、易怒、渴求，也可以生理效应表现，如嗜睡、身体疼痛和不愉快的刺痛感，而这与轻微的“电击”感觉相似。
三、右美沙芬滥用分析
尽管成瘾度相较于可待因等鸦片类止咳药物低，右美沙芬仍有药物滥用的危险，长期大剂量的服用可能导致毛细血管脆化，组织易出血，增加创伤的程度。
针对右美沙芬使用者的正式调查指出，超过半数的使用者报告，在长期或成瘾使用右美沙芬后的第一周出现过以下戒断症状：疲劳、冷漠、闪回与便秘。超过四分之一的使用者报告有关失眠、噩梦、失神、记忆力减退、注意力不集中和性欲减退的症状。较罕见的副作用包括惊恐发作、学习障碍、震颤、黄疸、荨麻疹和肌痛。而在医用右美沙芬并未被证明会出现上述问题。
滥用多症状感冒药，而非仅有右美沙芬为唯一活性成分的止咳药，会带来致命或发生严重疾病的巨大风险。多症状感冒药含有其他活性成分，如扑热息痛（对乙酰氨基酚）、氯菲安明和苯福林，若按公认的右美沙芬“娱乐性用药”剂量服用，将导致其中任一活性成分对身体产生不可逆伤害，如肾衰竭，甚至死亡。山梨糖醇，一种人工甜味剂，在许多含有右美沙芬的止咳糖浆中存在，若按右美沙芬“娱乐性用药”剂量服用，也会产生负性副作用，如腹泻或恶心。愈创甘油醚，一种祛痰剂，通常与右美沙芬一起用于止咳制剂，可引起呕吐、恶心、肾结石和头痛等不适症状。右美沙芬与其他物质合用也会增加风险。苯丙胺与可卡因等中枢神经系统兴奋剂会使血压和心率升高，十分危险。乙醇（酒精）等中枢神经系统抑制剂，会产生联合抑制作用，导致呼吸频率下降。右美沙芬与其他CYP2D6底物合用，会使两种药物在血液中的浓度达到危险水平。右美沙芬与其他血清素药物合用可能会引发血清素综合症，为中枢神经系统与外周神经系统中血清素活性过高而致。并且，高剂量使用右美沙芬可能会产生神经毒性与神经毒性作用。
在我国，滥用者常常将药物整板吞下或整瓶一饮而尽并配上可乐或其他含有咖啡因的饮料以求兴奋效果。一些媒体称其为“可待因第二”，由于可能的药物滥用风险等因素，国家药品监督管理局已于2021年12月将所有氢溴酸右美沙芬口服单方制剂由原先的甲类非处方药改为处方药，并要求生产企业修订说明书，删除“长期服用无成瘾性和耐受性”等类似表述，不过，即使在网络禁售后，在一些相对小众的电商平台上也还能购得。
美国食品药品监督管理局专家委员会因右美沙芬有被滥用的潜在风险，曾考虑将右美沙芬列入处方药范畴，但在2010年9月投票反对该建议，称缺乏将其列为处方药可以遏制滥用的证据。一些州已限制右美沙芬的销售只限于成年人或实施其他限制购买的措施，类似于伪麻黄碱的限制。截至2012年1月1日，加州禁止向未成年人销售右美沙芬，俄勒冈州从2018年1月1日起实行相同政策，除非有医生处方。
印尼是世界上唯一一个即使有处方也禁止单一成分右美沙芬的国家，违规者可能会受到法律制裁。药物和食品控制局（BPOM）禁止销售单一成分右美沙芬药品，无论是否有处方；国家禁毒局甚至威胁要撤销仍然存有右美沙芬的药店和药房的许可证，并通知警方进行刑事起诉。由于这一规定，已有130种药品被撤出市场，但含有多成分右美沙芬的药品仍为非处方药。
四、右美沙芬是可以按照麻醉药品进行处理
我们要对服用（滥用）右美沙芬的行为进行处理，就必须先搞清楚右美沙芬与左美沙芬区别和关系，我们国家《麻醉药品》品种目录（2013年版）中第56个管制的麻醉药品就是左美沙芬（文名Levomethorphan，CAS号125-70-2），左美沙芬的分子式是：C18H25NO，分子质量：271.40g/mol，这个与右美沙芬的分子式、分子质量均一样，除了编号（右美沙芬CAS号125-71-3）不同，其余均相同，这两种物质互为手性异构体③。我们仔细去看看《麻醉药品》品种目录（2013年版）的后注④，明确规定麻醉药品的盐和单方制剂、异构体、酯及醚均为范围内的管制品种，因此右美沙芬可以按照列管的精麻药品进行处理理论依据也有了，我们在执法活动中如果发现了滥用该药品的行为后就再需要通过鉴定机构对该药品进行鉴定，明确右美沙芬是左美沙芬异构体，这样我们就可以按照国家《麻醉药品》品种进行处理，当然还需要固定其他证据形成证据闭环。
【结束语】
右美沙芬片和氢溴酸右美沙芬，是中枢性镇咳产品，用于干咳，包括上呼吸道感染（如感冒和咽炎）、支气管炎等引起的咳嗽，大剂量服用，并掺杂可乐里面少量咖啡因服用，可刺激大脑产生兴奋感，出现病态嗜好，停用后往往出现精神萎靡、行为反常等依赖性反应。如果长期服用，初期可能出现恶心、呕吐、便秘、排尿问题，后期会加重中枢性呼吸抑制，严重的可能会导致死亡，它为左美沙芬手性异构体，我们可以按照《麻醉药品》进行管理，在实际执法活动中还需要我们法制部门与禁毒执法部门通力合作、禁绝毒品。
①．娱乐性用药（英语：Recreational drug use）是指使用精神药物，透过改变使用者的感知、感觉、和情绪来引起意识的变化，目的或是为愉悦，或为其他休闲目的、或为消遣,当精神药物进入使用者的身体时，会产生陶醉的效果,一般而言，娱乐性药物可分为三类：镇静剂（引起放松和平静感觉的药物）、兴奋剂（引起精力充沛和警醒的药物）、致幻剂（引起知觉扭曲（幻觉）的药物。
②．解离剂（英语：Dissociative）是致幻剂的亚类之一，能扭曲视觉和听觉感知，并能产生脱离环境与自我的解离效果,虽然许多种类药物都能产生解离，但解离剂的独特之处，在于其产生解离效果的方式，而其中可能包括解离、感官体验淡漠、幻觉、梦境与麻醉。虽说大多数解离剂的主要作用机制与NMDA受体的拮抗作用有关，但解离剂中的一些物质，也会非选择性的作用影响于多巴胺或阿片系统，因而可能会产生更直接与可重复的兴奋感与症状，此类典型的“硬性毒品”，或常见滥用药物的效果更为相似。这或许为解离性药物被认为有一定成瘾性之因，并且使其与迷幻药形成区别,尽管某些解离性药物，如苯环己哌啶具有刺激性，但多数解离药，具有抑制作用，可产生镇静、呼吸抑制、恶心、迷失方向、镇痛、麻醉、共济失调、认知和记忆障碍以及失忆等的症状。
③．手性异构体:具有完全相同的组成和原子排列的一对分子，如同左手和右手一样互为镜像，却在三维空间里不能重叠，互称手性异构体。
④．《麻醉药品》注：1.上述品种包括其可能存在的盐和单方制剂（除非另有规定）。
2.上述品种包括其可能存在的异构体、酯及醚（除非另有规定）。
3.品种目录有*的麻醉药品为我国生产及使用的品种。
