焦树德：仲景用瓜蒌薤白剂，不是补阳，是行阳

健康 2024-10-21 08:02 广东

I导读：胸痹之虚在于通，而非在于补，胸中大气一转，诸症可除。瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸都是仲景治疗胸痹的方剂，但还是有病机和主症的区别，临证不能机械套用，理解病机后即可随证选用。瓜蒌泻白剂的禁忌范围同样也要注意，痰热结聚胸中不用，而用小陷胸汤合小承气汤。

瓜蒌薤白白酒汤

作者/焦树德

瓜蒌30~40克（原一枚）捣碎薤白9~15克（原半斤）白酒500~700毫升（原七升）关于白酒，近人多用米醋或黄（米）酒。

古白酒力薄，故用量可大，今醋、酒浓厚，用量须减。

古人原来的煎服法是把以上三味，一同煮取约400毫升，分为两次服用。但现在一般都是用水煎前两味，取药汁约300毫升，分两次服，每次服用时，再兑入米醋（据考证，古之白酒，即今之米醋）20~30毫升（有的人则用黄酒）。我在临床上，二者都用过，但用醋效果较优。

此方为《金匮要略》胸痹心痛短气篇的第一张药方。

主治胸痹，症见喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数（即“阳微阴弦”之意）者。以本方为主随证加减，治疗胸痹、心痛，确有良效。故自汉至今，瓜蒌薤白剂已成为治疗胸痹的著名方剂。

胸痹病的主要病机为上焦阳虚，阴气上逆。

正如张仲景所说：“脉当取太过不及。阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”此方以瓜蒌宽胸降气、消痰开结为主药；薤白味辛苦性温滑而能通痹浊之气滞为辅药；白酒味辛性温，宣发助阳，通行营卫为佐药。三药合用，能助胸中阳气，开上焦痹滞，使胸中阳气布达而胸中大气一转，浊阴之气下降，阳盛痹通诸症自然皆除。（醋：味酸苦，性温，能破结气痰瘀，治心腹疼痛。）

本方加半夏10~12克名瓜蒌薤白半夏汤。主治胸痹病兼见不得卧、心痛彻背、舌苔白厚或白厚腻、关脉弦滑等症者。此为痰浊盛，故加半夏以除痰。

本方去白酒加枳实、厚朴、桂枝，名枳实薤白桂枝汤。主治胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心。此为客气留结在胸中，不止上焦阳虚，而中焦阳亦虚，故阴邪得以留踞，上逆动膈而为胸满、胁下逆抢心。

故于瓜蒌薤白剂中加枳实除痞气，厚朴开气结，桂枝行阳气兼能疏肝，不但胸阳得畅，而中焦亦调，故病自痊愈。《金匮》条文还指出胸痹者“人参汤（人参、甘草、干姜、白术各等分）亦主之。”人参汤即理中汤之大意，对兼见中焦阳虚证者，可用之。

总之，胸痹的虚，为胸中阳气微而不振，故不必用补，而用宣通之法，阳气即畅，胸阳畅通则阳盛病除。

所以我们要注意到，仲景用瓜蒌薤白剂是以行阳为主，不是补阳；即使谈到用人参汤，亦是兼补中阳，并非补胸阳。此乃仲景先师示人对胸痹病应认识到胸中大气为全身之主，实为生死第一关，特于胸痹篇独发其精义，不可不知。

今人常以此方随证加減，用于治疗以胸背痛为主要症状的疾病，如冠心病、心绞痛、心肌梗塞、心肌炎、胸部神经痛等，以治疗心绞痛应用最多，常去白酒加半夏、红花、赤芍、丹参、川芎等同用。

我治疗经西医诊断为冠心病、心肌炎等病而出现心绞痛、胸痛彻背、背痛彻胸、心慌短气等症，观其脉见寸沉关弦或寸关弦滑沉紧而属中医胸痹病者，常用瓜蒌薤白剂随证加减，并把药方暂定名为胸痹汤：瓜蒌30~40克，薤白10~15克，半夏10克，桂枝3~12克，檀香6~9克（后下），茯神木30克，红花10克，苏梗10克，五灵脂9~12克，蒲黄6~10克，焦山楂10克，赤芍12克。

临证时需随证加减应用。药效不明显时，会饮酒者每次服药时兑入黄酒20毫升，不会饮酒者可兑入米醋20~30毫升。心绞痛发作频繁且痛重者，则另用苏合香丸0.5~1丸随汤药服。此方每收良好效果，请参考试用。

瓜蒌薤白白酒汤与瓜蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸（赤石脂30克，乌头15克，川椒30克，附子15克，干姜30克，蜜丸）均治胸痹、胸背疼痛。但前方主治胸阳不畅，阴气上逆，痰浊痹阻而致的胸痹，喘息、短气、咳唾、胸背疼痛。

瓜蒌薤白半夏汤则治胸痹之偏于痰浊壅盛，痹滞胸阳而心痛彻背、不得卧者。

乌头赤石脂丸则治阴寒之气厥逆上干，痹阻胸背经脉，乱其气血而致心痛彻背、背痛彻心者。

虽皆治胸痹，却有种种不同，必须详细辨证，绝不可一病一方，呆板硬套。请读者深入研究《金匮要略》“胸痹心痛短气篇”。

对痰热结聚，滞塞胸膈而心胸疼痛者，不可用此方治疗。

例如我在治疗急性心肌梗塞时，发现不少患者出现胸痛脘闷、舌苔黄厚垢腻、大便秘结数日不行、脉象滑数有力的痰热结塞之证时，采用的是小陷胸汤（黄连、半夏、栝萎）合小承气汤（厚朴、枳实、大黄）随证配合红花、丹参、檀香、焦三仙等治疗。

病人随着痰热涤泄、大便畅通、舌苔化薄而胸痛明显减轻，诸症亦随之而安，继续随证用药，均取得比较满意的效果。如误用瓜蒌薤白剂，则不见效果。

可见每个方剂都有一定的主治范畴，必须辨证准确，才能正确地遣方用药。

本文摘自《方剂心得十讲》，人民卫生出版社出版。作者/焦树德。转载请注明出处。

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