新湘雅泌尿外科病例分享
汤进教授
脊髓拴系综合征合并神经源性膀胱患者的骶神经调控治疗
01
李某，女性，17岁。
因 “脊髓拴系综合征”自幼就有尿失禁现象（每日约3次，每次约50ml），1年前行“脊髓松解术”，术后尿失禁症状无改善，同时出现尿前等待（约1min）、排尿费力，尿频（日间约12次），尿量每次约50-100ml，彩超提示残余尿约200ml，伴有便秘。
至我院就诊，尿动力学提示神经源性膀胱；DHIC，泌尿系彩超提示：轻度肾积水，膀胱小梁形成，尿常规提示泌尿系感染。控制尿路感染后，予以Ⅰ期骶神经电极植入术。术后排尿费力改善明显，日间排尿减少约10次，每次尿量约150-200mL，残余尿量约50mL，尿失禁显著减轻。
02
术前尿动力检查提示：神经源性膀胱；DHIC。
术前排尿日记提示：自主排尿量50-100ml，日间排尿次数约12次，彩超提示残余尿约200ml，尿失禁约200ml/天。
术前相关检查提示：肾积水、膀胱小梁形成，泌尿系感染。
术前骶尾部CT三维重建协助骶孔定位。
03
术中双侧S3均有神经应答，右侧S3相较左侧出现更加明显的肛门风箱样运动和脚拇趾跖屈反射及尿道刺激感，选择右侧S3为理想位点。
Ⅰ期体验阶段，设置参数为0-/3+,14Hz，210us，2mA，根据患者情况后调整参数为：20Hz，210us，2mA.
体验阶段排尿日记：患者自主排尿，次均尿量明显增加，尿频次数减少，排尿费力减轻，残余尿约50ml，尿失禁明显改善。
患者对疗效满意，选择进行Ⅱ期手术。
3个月后Ⅱ期随访，患者尿失禁基本消失。
04
2023年2月-5月，本中心收治5例以“尿频、排尿困难、尿失禁”为主诉的患者，其中3例为女性，进行SNM治疗后症状均得到改善，Ⅱ期随访尿失禁完全消失；另外2例男性患者SNM治疗后排尿困难症状改善，但尿失禁程度加重。
检索相关文献后发现，对女性患者低频电刺激能有效改善尿失禁，同时对尿急和尿频的改善优于男性患者。这种治疗效果的差异可能与不同性别控尿机制差异有关。
女性控尿机制：
1：女性尿道壁周围包绕着肌纤维，可分为慢收缩型纤维和快收缩型纤维。慢收缩纤维具有抗疲劳的特性；相反地，快收缩纤维则较易疲劳。尿道壁内的横纹肌慢反应纤维的主要作用是产生持续的张力，使膀胱储尿期尿道有持续的闭合压力（即静态尿道压）；而快反应纤维则在腹压增高时快速收缩，产生短暂的尿道高压（应力期尿道压），紧急关闭尿道防止漏尿【1】。正是因为存在这两种不同的纤维，女性才能在静止时与腹内压增高时，都能够控制住自己，防止漏尿。
2. 女性盆底部有一系列的组织和肌肉，对盆腔内器官起到支撑作用，其中具有代表的是提肛肌。正是因为完整盆底结构的存在，即使因为咳嗽或是喷嚏使得腹内压增高，也能使得盆腔内的脏器保持相对固定的位置，在腹压增加使得膀胱压增高的同时，也可使尿道压力同步升高，防止膀胱中的尿液因压力过大溢入尿道【2】。在这时，由于提肛肌的收缩，会带动阴道和肛门周围的肌肉将尿道挤向盆腔，有利于尿道的闭合。
SNM增加女性尿道括约肌纤维肌力及盆底肌肉的控制力，从而对女性的控尿起到了相对重要的作用。而SNM对于男性神经源下尿路功能障碍（同时存在排尿困难及尿失禁）的综合效果有待进一步研究。
中华医学会泌尿外科分会尿控学组委员
湖南省泌尿外科青年委员会副主任委员
湖南省男科学委员会前列腺疾病学组副组长
湖南省健康管理学会泌尿系疾病全程管理委员会常务委员
湖南省中医药和中西医结合学会泌尿外科青年学组副组长
湖南省心理卫生协会医患沟通专业委员会委员
2022版 CUA《神经源性膀胱诊断治疗指南》编委
主要从事排尿异常与前列腺疾病的诊治。
参考文献：
