2024年5月9日16时32分48秒，襄阳市老河口市湖北雪飞化工有限公司硝化棉生产煮洗工段3名工人在煮洗作业过程中1#煮洗锅发生爆炸，造成3人死亡，直接经济损失约553.22万元（不含行政处罚）。
事故原因分析
经过现场勘验、检验鉴定、视频分析、调阅资料、调查询问、专家论证，事故的直接原因是：在硝化棉煮洗工序，1#煮洗锅下部排水阀在关闭状态下，阀门内密封圈部分脱离，密封不严，内漏导致煮洗锅内液位下降，上部硝化棉处于失水状态，在135℃高温水蒸汽环境下，硝化棉发生热分解，释放出的热量进一步加速分解，急剧产生大量气体，导致煮洗锅超压发生爆炸。
直接原因分析
1. 排水阀密封圈脱离密封面造成内漏。1#煮洗锅底部排水阀门长期、频繁在高温、高酸等恶劣工况下使用，未明确使用寿命，未及时进行检查和更换，造成密封圈老化、塑化和强度降低，导致阀门密封圈脱离密封面进而发生内漏。
2. 防漏措施落实不到位。当班班长和操作人员未严格按照公司制定的《特种设备管理制度》、《防止物料泄漏、跑冒管理制度》和《加压煮洗、混同岗位操作规程》的有关规定在加压煮洗前对设备是否存在跑、冒、滴、漏进行检查。
3. 异常工况指挥、处置不当。当班班长吴某建在得知1#煮洗锅水位偏低时，没有按照操作规程及时、正确指挥操作人员有效处置，在发现南侧污水处理池排气管口有棕色烟雾冒出时，未果断下令停止生产，撤离人员。
调查报告全文——
