非体外循环冠状动脉搭桥术
一般情况
▶ 非体外循环冠状动脉搭桥术可以追溯到20世纪50~60年代。直到20世纪90年代，在北美对这个过程感兴趣的人才逐渐增加。
▶ 做非体外循环冠状动脉搭桥术(OPCABG)的志愿者需符合以下条件:低射血分数(EF<30%)；晚期肺疾病；肾衰竭；严重主动脉粥样硬化。
▶ 手术过程类似体外循环:-切开,胸骨切开术,暴露心脏,采集移植的血管(左乳内动脉、大隐静脉、桡动脉),并用肝素抗凝,肝素剂量(150~200U/kg)目标活化凝血时间(ACT，250~300s)比体外循环下CABG时低。然而,有些手术者选择使用体外循环时的ACT值,因为有改用体外循环的可能性。
▶ 采用特定的心表固定器固定部分心脏，以便于更好地暴露目标冠状动脉。随后用心外膜稳定器来固定吻合区域。它允许心脏继续跳动,但可造成局部心肌功能障碍。
▶ 左乳内动脉与左前降支连接一般需要提前完成,因为不要求对心脏做重要操作并可恢复左心室一部分重要血流。这也可以减轻因固定心脏以实行随后的移植(左旋支和右冠状动脉)时产生的血流动力学不稳定程度。缝合是将目标动脉与一冠状动脉分支相接,以维持远端灌注直到手术结束。麻醉医师与术者在此期间必须保持良好的沟通。
▶ 肝素逆转。血管重建完成后,用鱼精蛋白(剂量常为50mg)来逆转肝素效应。如果ACT仍是延长的,可以再给予小剂量鱼精蛋白(20~30 mg)。
▶ 流出的血液用血液收集设备回收,洗涤后回输到患者体内。
▶ 放置心外膜起搏导线。
▶ 在补充足够的血液后关胸。
▶ 体位
➩仰卧位,蛙腿式,手臂折向一边。
➩患者的踝、膝和手肘需要仔细放置以防止神经损伤。
▶ 切口
➩正中胸骨切开术。
➩微创冠状动脉搭桥术(MIDCAB)、机器人辅助手术也已经有人实施。
▶ 手术时间：4~6 h。
▶ 术中预计出血量：300~600 ml。
▶ 住院时间：平均5~7天,随合并症和并发症改变。
▶ 手术将殊器械：胸骨切开锯；体外循环机器(应提前准备好,以备需要)；不同的置管(CBP可能需要)；非体外循环的牵引器(允许顶部吸引和心外膜稳定器)；特定的心表固定器；心外膜稳定器；血液储存器。
麻醉原则
可能存在严重的合并症；心脏的操作和固定位置也许会引起血流动力学不稳定和心律失常；移植期间需要检测心脏功能；维持体温；麻醉技术应该促进早期拔管。
▶ 术前评估
➩ 症状：可以是无症状的并在常规检查中诊出；心绞痛或类似于心绞痛,呼吸困难,心悸，疲劳,胸部压迫感,大汗淋漓和上腹部不适。
➩ 病史
详细的心脏病史和最近变化的记录；详细的神经系统、肾脏、肺部疾病史,这是由于这类患者外周血管、脑血管、肾血管性合并症的意外增加,和抽烟一样。
▶ 体格检查
➩ 心动过速,高血压和低血压。
➩ 充血性心力衰竭,腿部水肿,颈静脉扩张和肺部爆裂音。
➩ 心律失常。
➩ 由于缺血性二尖瓣反流或乳头肌断裂的收缩期喷射性杂音。
➩ 缺血性室间隔缺损的全收缩期杂音。
➩ 心包摩擦音。
➩ 心肌梗死后的心包炎。
▶ 用药史。
➩ β受体阻滞剂和他汀类药物应该在围手术期继续应用。
➩ 除非是高风险患者,手术前3~5天应该停用阿司匹林(不稳定型心绞痛、近期的心肌梗死)。
尽量在术前7~10天停用氯吡格雷。
▶ 诊断检查与说明
➩ 血红蛋白、血细胞比容、凝血酶原时间、国际标准化比值、部分凝血活酶时间。
➩ 电解质,尿素氮/肌酐。
➩ 心电图(节律,传导阻滞,束支传导阻滞,Q波,ST-T改变,左心室肥厚)。
➩ 冠状动脉造影（冠状动脉受累程度,其他异常,有右心导管时测肺动脉压力,心排血量）。
➩ 肺疾病时肺功能测试。
➩ 有心血管意外史和糖尿病时的颈动脉双相研究或是听诊噪声。
➩ 经历再次手术的患者做胸部CT来观察主要血管和心室和胸壁关系。
▶ 术前准备
➩ 术前用药：咪达唑仑或芬太尼可以缓解将患者运送至手术室前的紧张,并且可以在动脉置管和其他监测后追加。这些药物需要被仔细期酌给予,在患者并发肺动脉高压、不稳定型心绞痛或心力衰竭时给予。
➩ 知情同意的特殊情况
➩ 是否同意输血。
➩ 体外循环后可能的主动脉内球囊反搏术(先期诱导帮助维持血流动力学稳定)。
➩ 由于血流动力学不稳定需要体外循环。
➩ 气管导管留置时间延长对可能的术后并发症做解释。
术中管理
▶ 麻醉选择：全身气管内麻醉，区域麻醉用于OPCABG已有报道,但并未在麻醉科医师中广泛应用。
▶ 监测
➩ 标准ASA监测，深静脉开放,放置导尿管。
➩ 动脉置管(实时血压变化,多种实验室检查),常在诱导前置管。
➩ 中心导管置入(常用9F管)用来给予液体和血管活性药物,增强心肌收缩力药物,它也用来监测中心静脉压,在需要的时候置入Swan-Ganz 漂浮导管。
➩ TEE用来监测心肌功能,评估容量状态和诊断其他心脏病理状态。
▶ 麻醉诱导/气道管理
➩ 诱导方式的选择依赖于患者的血流动力学和合并症。复合麻醉技术使用小剂量的短效药,依托咪酯常被使用。患者有严重左心室功能障碍时,常使用更高剂量的麻醉药。通常选择没有迷走神经削弱和组胺释放作用的肌松药,在肝肾功能受损时考虑顺阿曲库铵。
➩ 强心剂可以在诱导前给予心功能障碍和低EF的患者来维持血流动力学。
➩ 血流动力学不稳定也许要求紧急体外循环。
麻醉维持
▶ 使用吸入麻醉剂和短效麻醉药的复合麻醉可以促进早期拔管。吸入麻醉药可以引起外周血管扩张和心肌收缩力降低,但是可以诱导缺血预处理随后减轻再灌注损伤。
▶ 血流动力学。在心脏的操作和旋转心脏来找到冠状动脉可引起严重低血压。这个影响可以通过纠正代谢和电解质紊乱减轻，如果血红蛋白<8mg/dl(80g/L)用液体或血液维持容量。使用正性肌力和血管扩张药支持心脏功能并维持心肌灌注,尤其是有低射血分数的患者;降低心率提供平静的手术野(70~80次/分)。
▶ 温度。不用体外循环的时候,保温很困难。考虑在患者到达前提高手术室温度，在置管和诱导时用东西覆盖患者。所有液体使用之前加温,无菌空气加热毯在静脉采集移植可以垫于下肢。
麻醉苏醒
患者可以在手术室拔管或在ICU早期拔管。这个选择需要在手术者跟麻醉师讨论之后决定。决定是否能早期拔管的因素有:正常左心室功能,很少或不需要强心剂支持,没有出血的证据,限制性容量复苏,正常体温，血流动力学稳定和正常气道。
文章：屁桃
排版：慌啥子慌
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