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老年急危重症患者的容量管理有其特殊性：（1）多合并基础疾病如高血压、糖尿病、心功能不全、肾功能不全、脑血管病等，基础状况差异较大；（2）对容量负荷的最大耐受性低于年轻患者。疾病状态时，易合并心功能下降，心功能曲线右移，对前后负荷变化敏感，尤其是对容量负荷承受能力减弱；（3）老年人内环境自我调节能力下降，易发生水、电解质及酸碱平衡紊乱；（4）认知能力和主诉表达能力下降，对临床医生的判断产生一定影响；（5）急诊老年患者容量状态评估复杂，容量失衡风险高，需要进行综合、多学科、精准化和个体化管理；（6）老年患者面临更多经济、社会、家庭问题，需要结合生活状态等多方面选择恰当的沟通方式。
急重症患者的容量状态分析主要关注三种基本情形：一是患者有无容量不足：绝对的容量不足，如显性的失血、失液（急性消化道出血、创伤失血、腹泻与呕吐、大量抽放胸水或腹水等），这种情况补液指征比较明确，疾病早期患者对液体负荷的耐受性较好；相对的容量不足，如严重感染或脓毒症、脓毒性休克，不显性失血、失液，结合患者容量相关临床表现与疾病的病理生理学机制，基本上能设定补液的初步计划；二是患者有无容量超负荷表现：如呼吸困难、心动过速、肺部水泡音、下肢或背部水肿等；三是患者对液体治疗耐受性：已经进行了一定量的液体补充而一般临床容量不足或超负荷特征不明显，这就需要使用较为精准的容量（液体）反应性评估以判断容量需求与耐受性。
建议采取有创/无创血流动力学技术、床旁超声（如腔静脉指数等）进行更为客观的量化评价。大约20%~30%的脓毒症患者进入ICU治疗。然而液体治疗开始于急诊科，静脉液体管理是危重病的重要治疗部分。尽管脓毒症患者的最佳液体管理仍不确定，但临床医生应该考虑危重病每个阶段液体管理的风险和益处。对于老年急诊患者，容量不足可导致有效血循环量减少，心输出量下降、组织氧供障碍，出现意识改变、血流动力学紊乱以及急性肾衰等危害，容量超负荷和肺淤血往往是病情恶化、住院时间延长的主要原因，在容量管理过程中必须重视容量评估，结合容量反应性，量出为入，缩短评估周期时间，精细管理，而对于合并心衰的老年患者的容量管理则更为严格。急危重症患者急诊容量管理的简易流程如图1所示。
图1 容量管理简易流程
虽然部分老年患者低血容量临床症状和体征可能不典型，也因为基础疾病、个体差异及疾病不同等原因可能影响评估结果，但临床评估始终是首要的、而且是关键的环节。评估容量的临床指标包括液体丢失量（呕吐量、腹泻量、出血量、每日摄食水的减少量等）和摄入量（包括输液量）、生命体征（心率/脉率、血压、意识、血氧饱和度）、颈静脉充盈情况、尿量等。意识状态、心率/脉率、血压、尿量是容量评估的临床简便且常用指标，但需要动态观察，对于老年急危重症患者宜缩短监测频次，有助于及时发现病情变化，且尽量避免使用某项单一指标进行评估。
意识淡漠或烦躁、头昏、眼花、或从卧位改为坐位时出现晕厥，常提示有效循环容量不足，但应注意，这些意识变化需与老年人自身即存在的和对各种疾病应激反应出现的意识障碍相鉴别。心动过速、低血压及少尿等是容量缺乏的指征，但这些表现对于判断老年急重症患者的低血容量状态的特异性和敏感性均有降低。当机体遭受打击后，必先启动各种代偿机制以维持相对稳定的血压，保证组织器官的有效灌注，因而血压不能敏感反映循环状态的早期变化，一旦血压下降往往已是循环失代偿结果；较之收缩压与舒张压，平均动脉压更能反映重要脏器的灌注与周围循环状况。此外，评价血压时，应结合患者平日血压水平，特别是对于平日血压控制不良的老年高血压患者。心率加快是反映循环容量状态早期变化的较敏感指标，但老年人静息心率减慢，应激状态下心率对交感神经兴奋反应性降低。尽管心率变化在某些情况下不能很好地提示老年机体对容量不足或容量过负荷反应，但仍然是容量评估的重要指标。正常机体24 h尿量大于800~1 000 mL (30~40 mL/h)，若无尿(<100 mL/d)或少尿（<400 mL/d或<17 mL/h）提示有效血容量不足；应监测每小时尿量，当尿量<0.5 mL/(kg·h)连续6 h以上时提示存在急性肾损伤。此外，利尿剂、补液速度和类型、血管活性药物等都影响尿量，在观察尿量变化时应将这些因素考虑在内。
四肢皮肤苍白、湿冷提示末梢灌注差，常提示有效循环容量不足。指端指压试验、胸骨皮肤或鼻尖毛细血管再充盈时间（CRT）是评价血管内容量状态、指导液体复苏策略、确定治疗终点一个有用而快捷指标，并且具有一定的评估预后的价值。指压CRT的方法为：用手按压手指或脚趾远端指/趾骨的腹面，直到指甲变白，然后释放，计算指（趾）甲恢复至原有颜色需要的时间（以s为单位），超过3 s为CRT异常。对于危重患者，CRT可以每30 min进行一次。全球28个不同ICU进行的ANDROMEDA-SHOCK随机对照研究纳入424例新诊断的脓毒性休克患者，比较CRT与血乳酸（fall below 2 mmol/L）指导的液体复苏的病死率，结果显示，主要终点结局（28 d全因病死率）有轻微改善(34.9% vs. 43.4%, P=0.06)，1个次要终点结局-72 h器官功能障碍（SOFA评分）有明显改善(P=0.045)。研究认为，与传统组织灌注标记物相比，CRT不仅在评价液体状态、还是在管理液体实施方面，都是同样有效的。
应用CRT评价外周循环状态方便、易操作，连续性好。在院前急救、基层医院等条件所限以及无更好评价手段可获取时当推荐使用。仍需注意的是，影响CRT结果的因素诸多，如年龄、皮肤色素沉着（黄疸或其他）、皮肤弹性差、扩/缩血管药物使用、低体温或环境温度低、灯光以及观察者的主观因素等。
SOSD原则是指：抢救（Salvage）、优化（Optimization）、稳定（Stabilization）、降阶（De-escalation）四个阶段，适用于各种原因导致的低血容量休克，同样适用于老年低容量性休克患者的液体管理。
抢救阶段：是指患者由于各种情况（出血和严重脱水、脓毒症）出现明显的循环血容量不足，需要快速复苏的初始阶段，在此阶段，须短时间内进行有效容量复苏，过度复杂监测系统指导液体输注并非必须。补液速度和补液量一方面取决于低血容量的严重程度，另一方面取决于心血管的容量负荷能力、肾的容量处理能力。
优化阶段：准确测量心率和动脉压，尽快通过床旁超声来评估机体容量状态与心室的充盈程度和功能，并定期复查、监测机体对治疗的反应性。对血乳酸水平升高的休克患者，还应动态监测血乳酸水平。
稳定阶段：及时识别停止补液的时机。一旦患者病情趋于稳定、或当无容量反应性时就应停止积极补液，只需少量液体维持。此阶段的体液正平衡多与不良预后相关，一项纳入ICU的1 808名脓毒症患者的多中心研究，发现入住ICU 72 h（而不是最初24 h）的总液体量增多是死亡的独立危险因素。
降阶阶段：当病情趋于平稳，将进入"降阶"阶段，此阶段除限制补液外，还应排出多余的液体以减轻组织水肿。如果机体无法自发地达到负平衡，可以使用利尿剂或肾脏替代治疗达到负平衡效果。根据目前的认识，利尿剂的使用应仅限于容量超负荷和（或）高钾血症的管理。需注意老年患者使用大剂量利尿剂可导致电解质紊乱和肾损害。
近年来，超声评价急重症容量状态的价值和优势愈益凸显，由急诊医生主导的床旁超声技术也越来越受到广泛重视和普遍应用，为急诊临床管理急重症提供了可视化的实时图像，已逐渐成为辅助急诊医生诊疗的一双慧眼。
超声肺部检查正常情况下表现为"蝙蝠症"，以A线为主。B线也称"彗尾征"是由于邻近胸膜的肺组织病变，导致组织内含液体的比例增加，气体的比例减少，组织内声阻抗增加而产生。当单侧B线增多>3条时，且每侧胸部有两个及以上扫查区域出现阳性结果时，表明肺组织内液体显著增多，对补液的耐受性较差；当单侧B线出现5条以上时不推荐继续补液。一项关于老年急性心衰的患者中，自主呼吸状态下，下腔静脉（IVC）直径<2.1且IVC- CI >50%与低血容量密切相关。而一个区域超过6条B线且IVC- CI≤50%与患者不良预后密切相关。多项研究表明，通过床旁超声测量IVC- CI、主动脉峰值速度或左室流出道速度-时间积分（VTIIvot）可进行容量状态和液体反应性的评估。见图2。
图2 急诊超声容量及液体反应性快速评估
CVP由心功能、循环血容量及血管张力三个主要因素所决定，受右心功能下降、心包积液、瓣膜反流、大量胸腔积液和腹内压增高等因素影响，而且测量本身也可能存在误差。不宜单独将CVP作为评价循环血容量的指标，建议结合其他指标综合评估。对于个体而言，CVP动态监测和与其他容量监测手段综合评估，对了解有效循环血容量和心功能状态有重要意义。单一静态CVP值对患者容量反应性的预测价值有限，而"极端值"（<6~8 mmHg, 1 mmHg=0.133 kPa）对于指导急重症患者液体复苏可能有一定作用。CVP动态监测，根据补液前后CVP变化有助于判断患者的容量反应性，若与CO等其他血流动力学监测联合应用其价值更好。
在传统的休克患者容量管理中有一个经典的"5 -2"原则，即液体负荷后ΔCVP≤2 cm H20，说明容量反应性良好，可继续补液；若ΔCVP≥5 cm H2O，则提示容量反应性差，说明液体已足够，需要停止快速补液；如ΔCVP在2~5 cm H2O之间，要暂停快速补液，10 min后再作评估，直至ΔCVP≥5 cm H2O。CVP与CO的反向变化常反映心脏功能（泵）的变化，与CO的同向变化则主要反映静脉回流（血容量/血管张力）的变化。CVP装置简单、容易测量，仍然是老年危重患者中指导液体复苏最常使用的变量。需要强调的是，CVP所受影响因素较多，但其应用价值所在是基于对特定患者持有特定目标为导向的，动态评价其变化趋势的意义不能忽视。
老年患者常合并有高血压和脑缺血疾病，受动脉硬化、阻力血管弹性下降等影响，可能需要更高的血压以维持组织灌注。老年人的收缩压即使超过90～100 mmHg，也可能已经处于休克状态。临床实践中，对于需要补液的老年急重症患者，因为担心老年人的心脏储备能力，往往多采取较为严格的容量限制，未能提供充分的液体复苏以保证有效的组织灌注，影响预后。有研究显示，急诊的老年感染或外科脓毒症、创伤患者，SBP <140 mmHg与高病死率呈线性相关；而SBP >120 mmHg的老年急诊患者，补液量<1 L的病死率矫正风险增加2倍。另一项关于脓毒性休克患者目标血压设定的研究显示，设定平均动脉压80~85 mmHg，与65~70 mmHg相比虽然患者房颤的发生率更高，但在高血压患者群中（占研究病例数40%），肾脏损害和需要进行肾脏替代治疗的病例数更少。因此，对老年急诊危重症患者需要综合考虑其基础血压水平、原发疾病特点、病理生理机制、临床表现等因素来进行血压目标设定，并实施动态评估。
早期容量复苏中输出量和输注速度是关键要素。一项纳入302例ICU成人脓毒性休克患者关于补液速度的多中心回顾性、观察性研究，根据初始1~2 h补液量分为低容量组（小于20 mL/kg）、中容量组（20~30 mL/kg）和高容量组（大于30 mL/kg），结果显示，高容量组的28 d病死率最高（48.3%），中容量组的病死率最低（26.3%），二组之间差异有统计学意义（P < 0.05）；回归分析显示，初始中容量复苏是独立保护因素，显著减少死亡风险。一项对1 052例脓毒性休克患者的回顾性研究显示，初始液体复苏速度在0.25~0.50 mL/（kg·min）（即在最初2 h内30 mL/kg复苏）与更慢的输液速度相比，可以减少休克的持续时间，降低28 d病死率。Govero等回顾性研究2018—2020年急诊科的老年脓毒症患者8 414例，平均年龄70岁，对比6 h内输注液体量小于30 mL/kg（理想体重）和大于等于30 mL/kg（理想体重）对结局的影响，结果提示，72%的患者接受了≥30 mL/kg的液体复苏；与<30 mL/kg组相比，≥30 mL/kg组有更低的住院期间病死率和30 d死亡风险，也减少了机械通气使用的风险。但老年人脏器储备功能下降，复苏过程中应监测血流动力学、动态评估容量反应性，避免容量过负荷。Sivapalan等一项包括13个临床试验（4 006例）和4项临床试验（3 385例）的系统回顾分析，对比了较低容量和较高容量复苏对预后的影响，结果显示在成人脓毒症中较低的容量复苏与较高的容量复苏在全因死亡病死率方面虽有减低但差异无统计学意义。Shapiro等一项在60个中心进行的脓毒症诱发的低血压患者的非盲优效性试验中，共纳入1 563例患者，其中限制性液体组782例，宽松性液体组781例。结果，限制性液体组的静脉液体量少于宽松性液体组(中位数差异，-2134 mL；95%可信区间[CI]，-2318～-1949)，限制性液体组血管加压药使用时间更早、更普遍、使用时间更长。但两组的严重不良事件数量和90d出院前病死率无统计学意义差异。
高龄和左室功能损害的患者在应对前负荷增加时会产生不利的影响。左室收缩功能下降、以及左室顺应性减低均可导致补液过程中左房压和左室压增加，出现肺动脉充血和肺水肿。不仅液体过负荷可以造成器官功能障碍，复苏早期和累积超过4 d的液体正平衡与死亡风险增加相关。累计体液正平衡是死亡的最强预后因素之一。因此，高龄患者须实施输注量较少、输注速度较慢的"保守策略"。
研究显示，在ICU的低血容量休克患者中，使用胶体与晶体液治疗患者28 d的病亡率差异无统计学意义。由于晶体液维持血容量的时间有限，故可以适当补充胶体液。胶体液分为天然胶体（如白蛋白）和人工胶体（如羟乙基淀粉、明胶、右旋糖苷）。胶体液主要优点是能快速有效扩张血管内容量，维持胶体渗透压，并能减少外周水肿，稳定血流动力学，对乳酸积累的影响较小。出血性低血容量性休克往往需要补充血液制品。目前没有任何一种液体为理想复苏液，同时也无足够的相关证据证明哪一种液体优于另一种。因此，选择复苏液体，最好综合基础疾病、损失体液成分、休克程度等因素判断。
临床实践中，极少存在单独使用胶体溶液扩容的情况，多数情况下是先补充晶体后补充胶体溶液。一项包含59项随机对照试验的Meta分析表明，接受胶体液治疗的创伤患者相比于接受晶体液治疗，其死亡风险并没有增加，而在脓毒症和其他非创伤性危重症患者中，胶体液比晶体液更可能增加急性肾损伤与肾衰竭的风险。
由于人工胶体液相对分子质量较大，对肾功能、凝血存在影响，并可能诱发过敏反应，不适用于脓毒症患者或有急性肾损伤风险的患者。在创伤出血性休克的初始阶段使用人工胶体也会对止血有不良影响。鉴于急诊老年危重症患者以感染、心脑血管疾病以及非创伤为主，且心脏、肾脏功能下降，推荐低血容量休克早期液体复苏使用晶体液，并根据容量反应性情况适当补充天然胶体如人血白蛋白进行复苏，可减少晶体液得输入量，从而可减少心衰、肺水肿发生率。脓毒症合并ARDS，联合使用白蛋白可减少渗出。
晶体液包括高渗盐溶液、生理盐水和复方氯化钠溶液以及平衡晶体液。多个指南推荐在休克的扩容治疗中首选晶体液，其中最常用的是生理盐水和平衡晶体液。0.9%氯化钠溶液及复方氯化钠溶液中氯离子含量高达156 mmol/L，且溶液中均不含酸碱缓冲体系，在大量输注时可能引起高氯血症、酸中毒以及降低肾血流速度和组织灌注。
平衡晶体液是一类具有缓冲体系的、低氯的晶体液，其电解质组成、pH和渗透压与细胞外液有一定相似性，包括乳酸林格液、醋酸林格液、碳酸氢钠林格液。
2018年发表在NEJM的SMART研究，采用整群随机、多交叉的临床试验设计，纳入15 802例成人危重患者，比较了平衡晶体液与生理盐水对患者预后的影响，主要研究终点是主要肾脏相关不良事件（任何原因导致的死亡、新增肾脏替代治疗或持续肾功能不全所组成的复合结局，简称MAKE30），结果显示，与平衡晶体液相比，生理盐水增加MAKE30的发生率（14.3% vs. 15.4%，P=0.04）；亚组分析显示，脓毒症患者在住院期间使用生理盐水较平衡晶体液也显著增加30 d病死率，且增加血管升压药用量。同期发表在NEJM的SALTED研究显示，在急诊患者中，平衡晶体液组30日内主要肾脏不良事件发生率低于生理盐水组（4.7% vs. 5.6%，P=0.01）。但新近的一项大型随机对照BaSICS研究显示，对于需要补液的危重患者，与0.9%生理盐水相比，使用平衡晶体液并不能显著降低90 d病死率。
严重肝功能损害时乳酸代谢受损，乳酸过度积累，可能导致血清乳酸水平升高；外源性乳酸也通过糖异生转化为葡萄糖，导致高血糖。此外，由于乳酸林格溶液的相对低渗性，大容量给药可能导致短暂性脑水肿和颅内压升高。最近Isha等一项纳入2 022例脓毒症患者的队列研究中，接受乳酸钠林格液和生理盐水作为主要复苏液体治疗后，两组队列在病死率、住院时间、确诊后ICU入住、机械通气、氧气治疗和RRT方面差异无统计学意义。
Bian等的一项回顾性队列研究，纳入662例既往采用碳酸氢钠林格液或生理盐水作为液体复苏和液体维持的ICU重症患者，比较30 d内MAKE30的发生率，结果显示，与生理盐水相比，碳酸氢钠林格液组新增肾脏替代发生率与治疗天数显著减少，在脓毒性休克患者亚组中，碳酸氢钠林格液组的血管加压药和新增肾脏替代治疗天数也少于生理盐水，提示碳酸氢钠林格液具有潜在的肾功能保护作用。国内几项研究显示在创伤和失血性休克患者中，碳酸氢钠林格液可以更好的维持酸碱平衡和血流动力学稳定，改善乳酸代谢、创伤应激下的炎症因子水平及凝血功能，肾脏相关并发症发生风险更低。
一项囊括了15个随机研究、5个观察性研究和一些前后对照研究的共6 253例病例的Meta分析显示，高氯液体的使用并未影响病死率，但与急性肾损伤（AKI）发生风险增加相关。一个比较生理盐水和平衡盐晶体液对重症患者影响的多中心、随机、双盲研究是SPLIT研究，该研究共纳入了来自4个新西兰ICU的2 278例危重症患者，随机使用生理盐水或平衡晶体液，结果发现，两组病例AKI发生率比较差异无统计学意义（9.6% vs. 9.2%, P=0.77），对肾脏替代治疗的需求差异无统计学意义（3.3% vs. 3.4%, P=0.91），90 d生存率亦差异无统计学意义（7.6% vs. 8.6%, P=0.40）。一项更大样本的随机研究，7 942例危重患者使用平衡液，7 860例生理盐水，两组病例的中位年龄58岁，其余基线特征皆具可比性。研究观察了从初始复苏到7 d的氯离子和碳酸氢根的变化，发现既无高氯血症，也无酸中毒，30 d主要肾脏不良事件在生理盐水组略微增加（14.3% vs. 15.4%, P=0.04），30 d住院病死率两组差异无统计学意义（10.3% vs. 11.1%, P=0.06），接受肾替代治疗两组差异无统计学意义（2.5% vs. 2.9%, P=0.08）。一项系统综述与Meta分析显示，接受晶体液治疗的所有危重症患者，与生理盐水相比，使用平衡液不能降低病死率、严重AKI风险或RRT使用率。
综上，现有的研究对于急重症患者早期复苏的液体选择依旧是有争议的，但从生理盐水并非完全"生理"的角度考虑，同时也基于老年急重症患者临床早期干预的更好的安全性考虑，优选平衡晶体液是有合理性的。
人血白蛋白是天然胶体，扩容效果迅速且持续时间较长，在液体管理的应用中非常重要，可降低脓毒性休克患者的病死率。在ALBIOS非盲随机试验中，对1 818例严重脓毒症患者进行了生理盐水加20%白蛋白和不加20%白蛋白溶液的疗效研究，虽然28 d或90 d的总体存活率差异无统计学意义，但在1 121例脓毒症休克患者的亚组中发现，白蛋白与90 d的生存优势显著相关。Li等一项纳入8项临床试验的Meta分析，研究了白蛋白与晶体液对危重患者的复苏效果。分析共纳入5 124例脓毒症患者和3 482例脓毒症休克患者。结果，与晶体液相比，4%至5%和20%白蛋白均可能对降低脓毒症患者的病死率有潜在的有益作用。使用20%白蛋白显著降低了脓毒症休克患者的90 d病死率[OR=0.81(95%CI: 0.67, 0.98)；P =0.03]，优于4%~5%白蛋白和晶体液，显著改善脓毒症休克患者的结局[OR=0.85(95%CI: 0.74, 0.99)；P = 0.04]。
白蛋白除了直接补充蛋白、提高胶体渗透压外，还有转运、抗氧化、抗炎、免疫调节等重要作用，与人工胶体相比一般不干扰凝血和肾脏功能，对于老年急重症多合并低蛋白血症者有应用优势。但白蛋白价格较高，并不易获得。
液体复苏的输入量受多种因素影响，包括患者的诊断及病情严重程度，需要从临床表现并结合病理生理学机制找寻液体入量的平衡点，液体过多与液体不足均与患者的不良预后有关。临床实践中，危重症患者即使实际循环血容量没有增加，由于毛细血管通透性的改变也会促使组织水肿的形成，但这并不意味着"液体超负荷"。肺水肿是临床上最为常见的液体超负荷形式，出现通气和弥散功能障碍；脑组织水肿会出现谵妄等意识改变；肾脏作为一个具有包膜的器官，对水肿反应很敏感，液体超负荷、肾脏静脉压力的升高会增加急性肾损伤与肾衰竭的风险，并与急性肾衰竭的不良预后相关。
对于老年危重患者，应注重各器官间交互影响。一个器官的损害可能通过器官间相互影响导致另一个器官功能障碍，这种影响可能发生在所有器官之间。对于肾脏而言，当AKI伴有少尿(甚至无尿)和明显的液体超载时，可能会影响心肺功能；另一方面AKI时毒素和代谢物清除能力受损，从而影响其他器官系统的正常功能。在呼吸衰竭和（或）感染性休克患者中，肾功能衰竭是谵妄和昏迷的危险因素。肾功能衰竭还可减少药物的消除，特别是抗生素、镇痛药和镇静剂，这些药物的水平升高可导致远端器官中毒，如氨基糖苷类药物的耳毒性。此外，使用肾脏替代疗法(RRT)治疗肾功能衰竭会影响药物消除，这使得这些患者的适当用药剂量难以确定。虽然肾脏会影响其他器官，其他器官的变化会反过来影响肾脏，例如，呼吸功能障碍引起的低氧血症与肾血流量减少有关，这可能导致肾功能障碍。机械通气与肾功能衰竭的风险增加有关，这可能与机械通气诱导的炎症介质释放和相关的血流动力学改变有关，包括胸内压力增加，限制心输出量和氧输送，并可能损害右心室功能。由于腹腔间隔室综合征，过高的腹内压力可改变肾灌注，诱发肾功能受损（图4）。
图4 血容量与并发症风险的相关性
参考文献
老年急危重症容量管理急诊专家共识[J].中国急救医学,2024,44(06):461-472.
出处：梧桐医学公众号
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