大庆医保局提醒：年底将至，这样使用医保卡可能让你吃官司

时事 2024-11-28 12:47 黑龙江

医保基金，是专门用来支付参保人员正常就医购药发生的医疗费用，不能随便乱用、串用。职工门诊统筹的2000元、慢病特病的年度季度限额，都是给参保人员正常发生就医购药报销使用的额度，而不是给参保患者随意使用的钱，没有就医购药需求就不应该使用，虚假使用或是转借他人使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，就是违规甚至违法行为，达到一定金额还可能构成诈骗医保基金罪。在大数据面前，一切违法违规行为都无所遁形。

敬告广大参保群众

特别提醒大家，年底了，有些医保定点机构可能会说：“医保门诊统筹到12月底就到期了，得赶紧用，不然就浪费了。”然后忽悠大家违规使用相关待遇，不管是主动故意还是被动配合，都是违法违规的，甚至可能涉嫌骗保犯罪！年底突击使用医保卡，看起来像是占便宜，其实是得不偿失。

◇以下行为即是违规甚至违法：

1.使用本人职工门诊统筹和慢特病待遇串换保健品和生活用品、预存会员费、为亲属支付费用都属于违规违法行为。如果用职工门诊统筹医保基金时，在口腔、中医等各类医疗机构发生了不真实的医疗行为，被查出来你会受到行政处罚、影响个人信用、暂停医保待遇，公职人员构成违纪的将受到党纪政纪处分。

2.利用本人待遇通过虚构诊疗购药行为返现、大量超量开药倒卖，造成基金损失超过5000元的可能构成诈骗罪，将被移交公安部门调查处理，可能涉及刑事责任。

今年我市已有20名参保人员因超量开药和恶意串换等行为涉嫌骗保被移交公安部门，其中涉及公职人员8名。

◇国家医保真实案例：

（一）出借医保凭证可以挣钱?

现象：小雨多次使用参保人小马等人的医保凭证,在多家医药机构虚假就医,购买药品,并将部分药品出售,骗取医疗保障基金44万余元。

处理：经法院宣判，小雨以非法占有为目的，使用他人医保凭证,采用虚构事实、隐瞒真相的方式骗取医保基金,数额巨大，其行为已构成诈骗罪，判处有期徒刑八年三个月，剥夺政治权利一年，并处罚金人民币八万元。小马等人将自己的医保凭证借给他人使用，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定,参保人员小马等人被暂停医疗费用联网结算。

（二）医保里的钱可以买药套现?

现象：小美指使、授意他人利用本人医保凭证至多家医院多开、虚开药品,收购后寄给小玉出售，小玉明知药品系骗取医保基金所得,仍安排小美收购并出售给其他药店，造成医保基金损失40余万元。

处理：经法院宣判，小美犯诈骗罪，判处有期徒刑八年，并处罚金人民币六万元；小玉犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪，判处有期徒刑三年五个月，并处罚金人民币三万元。

敬告广大医保定点机构

医保定点机构是提供医疗服务的重要角色，有责任保护大家的健康。合法诚信经营是你们必须遵守的原则和底线。有些医保定点机构看到职工门诊统筹和慢特病待遇的好处，就想着从中捞一笔，说什么“互惠互利”，但这种行为很恶劣，可能涉及刑事责任！

《医疗保障基金使用监督管理条例》对违规甚至违法行为规定的非常详细，轻则罚款、重则暂停或解除医保资格，给医保基金造成损失的还可能构成犯罪，望全体医保定点机构认真学习。

◇以下行为即是违法甚至犯罪：

1.定点医药机构，通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据、虚构药品和诊疗项目，伪造、变造医学文书、电子信息等有关资料，造成医保基金损失的即为违法行为，超过5000元的就可按涉嫌骗保移送公安部门调查处理。

2.个人或团伙，通过广泛收取参保人员医保卡，联合串通医保定点药店、诊所、医院，采取虚假就医购药等方式，套取医保基金，利用中间抽成、按比例返现的行为，机构和团伙均属于严重违法行为，超过5000元即为骗保犯罪。

◇国家医保真实案例：

（一）还有免费住院这种好事？

现象：某医院以持医保凭证到医院可以免费治病、免费接送、免费吃饭、免费住院以及出院时获赠药品或者现金等为噱头,吸引大量城乡医保参保人到医院虚假诊治、住院,通过空刷医保虚假就医方式,累计骗取医保基金共计数千万元。

处理：经法院宣判，上述医院的投资人、实际经营者--小甲、小乙、小丙以非法占有为目的,采用空刷医保虚假就医的方式骗取医保基金1亿余元，其行为均已构成诈骗罪。

判处小甲无期徒刑，剥夺政治权利终身,并处没收个人全部财产;

判处小乙有期徒刑十五年,并处罚金人民币五十万元;

判处小丙有期徒刑十三年,并处罚金人民币四十万元。

（二）不花钱也能买药?

现象：某药房对外宣称特殊病种患者到店使用医保凭证可以免费配药,采用开具药品后不收取患者自费金额，少给、调换药品的手段,骗取医保基金30余万元。

处理：经法院宣判,该药房法人以非法占有为目的,利用其经营的药房,串换药品销售、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，其行为已构成诈骗罪。判处有期徒刑三年，缓刑四年,并处罚金十万元;退赃款三十余万元。

保护医保基金安全，我们都有责任！打击医保欺诈，我们一直在努力！如果大家有线索，可以拨打举报电话0459-12393。让我们一起努力，为建立一个更公平、公正、可持续的医疗保障体系出力！

需要特别提示大家，谨防冒充医保、公安、检察院等部门实施电信诈骗的情况，医保部门不会因涉嫌违法违规而要求参保人员向安全账户转账等，有问题请第一时间向当地公安部门核实，涉及医保问题可拨打0459-12393核实。

来源：大庆医保

责编：张登林

审核：代宝柱

监制：王非

监督电话：6666669

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