积极推进全民参保
清镇市委、市政府高度重视医疗保障工作，高屋建瓴，出台《清镇市深化医疗保障制度改革实施方案》，强化属地责任落实，将城乡居民参保筹资工作列为乡（镇、街道）党委、政府重要民生工作。建立医保、公安、民政、人社、卫生健康、市场监管、税务、教育、农业农村、残联等部门数据共享机制，加强数据比对，推进精准扩面和参保信息实时动态查询，避免重复参保和漏保。2022、2023、2024三个年度，尽管受疫情、筹资标准上涨等因素影响，清镇市仍然完成城乡居民保征缴41.97万人、42.25万人、42.62万人，特殊困难群体应保尽保，完成贵阳市下达目标任务。抓好《中华人民共和国社会保险法》以及城镇职工医保参保缴费有关政策宣传工作，落实用人单位依法参保、主动申报缴费主体责任。截止目前，职工医保参保7.79万人（其中退休人员2.39万人）。
落实三重医疗保障
抓好基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重基本医疗保障制度落实，持续推进医疗救助“一站式”报销结算。建立完善困难群体信息共享、精准识别与动态调整机制，建立健全防止因病致贫返贫监测机制和长效机制，有力助推乡村振兴。2024年，城乡居民医保参保群众就诊192.25万人次，三重医疗保障报销33745.76万元。累计资助特殊困难群体2.66万人参加城乡居民医保，资助资金788.81万元；特殊困难群体看病就医共计1.32万人次，经“三重医疗保障”报销医疗费用3160.15万元；按照“预警—数据共享—核查—帮扶”闭环管理流程，2024年监测因病预警信息2179余条，医保部门落实医疗救助470人158.46万元。
强化基金安全监管
市医疗保障局、市卫健局等八部门联合出台《清镇市关于深化医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》，强化基金监管部门联动。在推进基金监管专业化建设的同时，狠抓基金监管县乡分级管理。以“两定”机构所属网格为基础，研究出台《清镇市医保定点医药机构基金监管分级管理实施方案》，明确乡镇街道医保经办机构基金安全监管具体工作任务，强化医保基金安全监管属地责任落实。严厉打击“欺诈骗保”行为。严格落实“双随机、一公开”监管机制，常态开展对两定机构监督检查全覆盖，全力保障基金安全，维护基金安全运行。积极引入第三方力量参与监管。综合利用第三方技术手段优势，加强对定点医药机构病历核查、大数据分析、财务审计等，提高基金监管专业化水平。建立社会监督员队伍，充分发挥社会监督作用。邀请人大代表、政协委员参与基金监督，向社会招募志愿监督员，广泛公布投诉举报电话、邮箱、举报奖励办法等，努力营造基金监管浓厚氛围。加强政策培训，强化警示教育，增强了“底线”意识。在全市机关事业单位及各定点医药机构开展《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《省医保局、省公安厅关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等法规政策学习，通报相关典型案例进行警示教育，对部分医药机构进行提醒约谈。2022年以来，通过现场检查、智能审核、自查自纠、疑点数据核实、第三方检查机构抽查病历等形式，对定点医药机构开展检查1231家次，存在违规行为的有319家，对照《医疗保障定点医疗机构服务协议》《医疗保障定点零售药店服务协议》，追回302.28万元（其中违规费用240.64万元，违约金61.64万元），其中通过医疗保障智能监管子系统，审核疑点数据5148条，确认违规数据3300条，确认违规金额24.76万元；中止定点医药机构医保服务13家，解除医保协议1家。
警示教育培训
做好医疗保障服务
始终坚持以人民为中心的发展思想，以“五个一”提升人民群众对医疗保障的获得感、幸福感和满意度。全力推动“一窗办”。医保政务服务事项“前台无差别受理”，医疗保险参保登记、核定、缴费“一站式”办理，着力解决“两头跑”“多次跑”问题，为群众和企业提供便捷高效的政务服务。截至目前，“一窗通办”共受理和办结医疗保障政务服务事项8418余条。全力推动“一网办”。对48项医疗保障政务服务事项进行逐一研判，明确其中48项政务服务事项实行“全程网办”，并进行标准化事项关联认领。全力推动“一次办”。医疗保障政务服务事项全部限时办结，实现办事群众及企业“最多跑一次”或“一次也不跑”。全力推动“一表办”。细化医疗保障服务事项办事指南，实现企业及群众办理事项只看“一张表”。优化整合医疗保障政务服务事项申请表单，实现企业及群众办事“一表申报”。2022年以来，累计单位新增参保1296家，职工参保登记新增12617人次，办理停保8786人次，办理医保转移755人次，完成慢特病办理1981人次，个人账户清退823人次，异地备案1297人次。全力推动 “一个圈”建设。以县级医保经办为1个“中心”，12个乡（镇、街道）医保经办为“枢纽”以及两定机构和232个村（居）为“网底”，构建县、乡、村三级高效医保经办服务网络，全力推进“1+12+N”“15分钟医保服务圈”建设，将参保登记、异地就医备案等7个高频经办业务下沉村（居）办理，群众在“家门口”就能办理医保业务，大幅提升群众满意度和获得感。
来源：清镇市医保局
