内蒙古牙克石五九煤炭(集团)有限公司牙星分公司一号井“8·30”一般运输事故调查报告
2024年8月30日17时51分，内蒙古牙克石五九煤炭(集团)有限公司牙星分公司一号井发生一起一般运输事故，事故造成1人死亡，直接经济损失172.26万元。
2024年8月31日，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全生产条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等规定，国家矿山安全监察局内蒙古局会同牙克石市人民政府、呼伦贝尔市矿山安全监管局，组织牙克石市应急管理局、公安局、总工会成立了内蒙古牙克石五九煤炭(集团)有限公司牙星分公司一号井“8·30”一般运输事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作，邀请牙克石市纪委监委介入。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调取视频、查阅资料、询问调查、综合分析等方式，查清了事故经过、人员伤亡和直接经济损失情况，确定了事故等级、类别，评估了应急处置工作，分析了事故原因，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施，形成了事故调查报告并由事故调查组全体成员签名确认。
经调查认定，内蒙古牙克石五九煤炭(集团)有限公司牙星分公司一号井“8·30”一般运输事故是一起因现场作业人员违章作业造成的生产安全责任事故。
一、事故单位基本情况
(一)事故发生单位概况
内蒙古牙克石五九煤炭(集团)有限责任公司牙星分公司一号井(以下简称牙星一井)位于内蒙古牙克石市免渡河矿区。矿井核定生产能力150万吨/年，为国有企业。斜井单水平开拓,布置主、副、风三条斜井。中央并列式通风。高瓦斯矿井，采用走向长壁后退式采煤法，综合机械化采煤工艺，全部垮落法管理顶板。掘进工作面均采用综掘工艺。
煤矿证照齐全，为正常生产矿井。营业执照统一社会信用代码：91150782MA0RT00E4K，营业期限：2021年10月21日至长期;采矿许可证证号：C1500002010121120086469，有效期2022年5月7日至2027年5月7日;安全生产许可证编号：(蒙)MK安许证字〔2013〕ED001，有效期：2022年3月7日至2025年3月7日;矿长安全生产知识和管理能力考核合格证：15214019710505461X，有效期：2023年6月15日至2026年6月14日。
(二)事故发生单位安全管理情况
1.安全管理机构设置和人员配备情况
牙星一井配备了矿长、总工程师、分管生产、机电、安全、通防的副矿长和具体负责安全、通风、地测、机电、运输副总工程师;设立安全监察室、生产技术室等10个职能科室;设有综采队、综放队、掘进一区、掘进二区等11个生产及辅助区队。
2.劳动组织形式
牙星一井劳动组织形式为“三八”作业制，早班8:00-16:00检修作业，中班16:00-24:00生产作业，零点班24:00-8:00生产作业。
3.安全规章制度及培训情况
牙星一井按照规定建立了全员安全生产责任制，制定了安全生产规章制度。煤矿主要负责人和安全生产管理人员进行了相应安全培训并经过考核合格，取得了安全生产知识和管理能力考核合格证;特种作业人员经考核合格，取得了特种作业操作资格证书;其他从业人员经过安全生产教育和培训，取得了相应安全培训合格证明。
4.事故地点与规程措施制定情况
牙星一井4煤轨道下山顶部水平标高+535米，底部水平标
高+397米，长度1585米，倾角5度，巷道净宽3.3米。4煤轨道下山采用轨道运输方式，安设一部SQ-100/132P型无极绳绞车，最大提升速度1米/秒。4煤轨道下山运输车辆有三类：平板车、固定厢式矿车、材料车，用于提升掘进矸石、材料、设备。事故车辆为固定厢式矿车(以下简称矿车)，车重0.68吨，外部尺寸：长2米、宽0.88米、高1.15米。
《4煤轨道下山运输作业规程》中规定：4煤轨道上、下车
场及各采掘车场片口安设声光报警装置，车辆运行期间该报警装置连锁动作，提示该区域内严禁行人，同时要求严格执行“行车不行人”规定，所有人员严禁进入警戒区域。
《4煤轨道下山无极绳绞车运行安全措施》中规定：
1.严禁在无极绳绞车运行时，摘挂车辆和保险绳;摘挂车辆和保险绳必须在平巷或平车场内并将车辆停稳执行。
2.向车场内运输物料时，车辆必须距道岔10米处将车停稳，
跟车工检查车场阻车器是否处于打开状态，且道岔打到指定位置，本人躲在躲避硐内观察车辆运行情况，发现异常及时发信号停车。
5.监管部门安全监管情况
牙星一井日常安全监管工作由牙克石市应急管理局负责。2024年1～8月份监管执法检查5次，共查出65条安全隐患。
(三)事故发生经过
2024年8月30日13时50分，牙星一井掘进一区召开中班班前会，安排无极绳绞车司机曹文成、信号把钩工刘彦彬负责向
417综放工作面运输物料。
17时27分，曹文成启动绞车通过4煤轨道下山向417综放工作面运输物料;17时50分，运输车辆开始进入417车场，此时，刘彦彬还未打开417车场入口阻车器，尾部第一台平板车顶到阻车器后，无极绳绞车继续运行。17时51分，刘彦彬违规进入4煤轨道下山，摘掉尾车保险绳销子，向上山方向开始整理保险绳，当他行走至第一台矿车附近时，车辆侧翻，将其挤压致死(见图1)。
(四)事故现场情况
事故发生在距417车场巷口8米处，现场车辆组成方式为梭车+2节连杆车+6台运输车辆(依次为3台矿车、1台平板车、1台矿车，1台平板车)。第二节连杆车顶在巷道右帮，第一台矿车侧翻，第二台矿车掉道，尾部平板车和与其连接矿车已经进入417车场，其中尾部平板车车轮对轴卡在阻车器上，车场处阻车器处于关闭状态(见图2)。
图2事故现场图
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况
根据牙星一井提供材料，经牙克石市公安局核实，确定此次事故造成1人死亡。
2.直接经济损失情况
根据牙星一井提供的统计结果，此次事故共造成直接经济损失172.26万元。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
8月30日18时许，掘进二区班长刘建军在上部427车场卸料，听见4煤轨道下山有响声，前去查看，发现连杆车和第一台矿车脱轨，刘彦彬倒在铁轨旁边。立即向调度室报告。
18时04分，调度室向矿长姚振文报告。
19时50分，姚振文先后向牙克石市应急管理局、国家矿山安全监察局内蒙局监察执法七处、呼伦贝尔市矿山安全监管局报告事故情况。
牙星一井主要负责人接到事故报告后，未在1小时内向负有安全生产监督管理职责的部门报告，属于迟报。
(二)事故现场应急处置情况
事故发生后，牙星一井启动了应急预案，安排人员将刘彦彬升井送医院，19时13分伤者升井，立即被送往内蒙古林业总医院救治。同时安排安全副矿长李友道入井对事故现场进行处置。
(三)医疗救治和善后情况
1.医疗救治情况
2024年8月30日19时50分许，刘彦彬被送达内蒙古林业总医院。
20时10分许，刘彦彬经抢救无效死亡。
2.事故善后情况
事故发生后，牙星一井成立了善后工作组，对遇难者家属进
行善后处置及安抚工作，2024年9月28日，家属签署赔偿协议，善后处理工作结束，未引发导致社会不稳定的情况和事件。
(四)事故应急处置评估
1.煤矿应急处置责任落实情况
事故发生后，事故现场人员进行了先期处置并送往医院救治，煤矿接到事故报告后迅速启动了应急救援预案，开展应急处置工作。
2.政府部门应急处置责任落实情况
2024年8月30日，国家矿山安全监察局内蒙古局、呼伦贝尔市矿山安全监管局、牙克石市应急管理局接到事故报告后，立即赶赴牙星一井开展现场处置工作，并组织勘查了事故现场，核实了事故伤亡人数等有关情况，将有关核查结果及时按规定程序上报，指导牙星一井妥善处置遇难人员的善后事宜。
3.应急处置评估结论
从事故应急处置总体情况看，这起事故煤矿应急救援预案启动迅速，现场人员先期处置及时。事故现场管控有序，善后处理工作得当。
三、事故原因分析
(一)直接原因
在417车场使用矿车运送物料过程中，信号把钩工刘彦彬未
在指定区域指挥停车，违章进入警戒区域，且未及时打开阻车器，运行中的矿车受阻车器阻挡脱轨侧翻，将其挤伤致死，导致事故发生。
(二)间接原因
1.现场作业人员配备不全。刘彦彬承担跟车工、信号把钩工2个工种工作，单岗作业时，现场无安全监护人员。
2.安全风险辨识不到位。煤矿对井下提升运输存在的安全风险隐患管控不到位，对单岗作业安全风险缺乏有效的监督。
3.安全监督检查不到位。安全管理人员对现场落实作业规程、安全技术措施检查不到位，对现场存在的违章作业行为未能有效制止。
4.安全教育培训不到位。煤矿对提升运输规程措施和岗位操作规程贯彻落实不力，日常安全教育培训不严、不实，从业人员安全意识淡薄，自保意识不足，风险辨识能力不强。
四、责任划分和处理建议
经事故调查组调查确定，提出责任划分和处理建议如下：
(一)对事故有关责任人员的处理建议
牙星一井掘进一区区长建议暂停其《安全生产知识和管理能力考核合格证》30日，并处上一年(2023年)年收入百分之二十的罚款，予以撤职;当班矿领导建议暂停其《安全生产知识和管理能力考核合格证》30日，并处上一年(2023年)年收入百分之二十的罚款，予以警告;运输副总工程师建议暂停其《安全生产知识和管理能力考核合格证》30日，并处上一年(2023年)
年收入百分之三十的罚款，予以记过;安全副矿长建议暂停其《安全生产知识和管理能力考核合格证》30日，并处上一年(2023年)年收入百分之二十的罚款，予以警告;机电副矿长建议暂停其《安全生产知识和管理能力考核合格证》30日，并处上一年(2023年)年收入百分之三十的罚款，予以记大过;矿长建议处上一年(2023年)年收入百分之四十的罚款，事故发生后迟报，建议处上一年(2023年)年收入百分之六十的罚款。
(三)对事故责任单位处理建议
牙星一井建议处罚款人民币柒拾万元整。
五、事故主要教训
(一)煤矿安全主体责任落实不到位。煤矿安全风险分级管控与隐患排查工作落实不严，未根据实际岗位需要配备足够的作业人员。
(二)煤矿安全监管不到位。煤矿安全生产管理人员履职不
力，对单岗作业人员缺乏有效监管措施，未及时制止现场存在的违章行为并有效排除安全事故隐患。
(三)安全教育培训不扎实。现场作业人员日常安全培训不到位，安全意识淡薄，自保意识差，现场作业存在侥幸心理，对存在的安全风险辨识不清，安全隐患排查能力不足。
六、事故防范和整改措施
(一)压实煤矿安全生产主体责任。深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述，认真贯彻落实两办《意见》《八条硬措施》《煤矿安全生产条例》，对照条款开展拉网式隐患排查;深入推进矿山安全生产治本攻坚三年行动，明确攻坚任务、完成时限;进一步压实安全生产主体责任，牢固树立依法管矿的意识，坚决遏制生产安全事故发生，牢守安全生产红线。
(二)加强机电运输管理。建立健全各类设备使用维护的安全管理制度，明确管理职责，压实工作责任;针对提升运输类设备要加强风险隐患辨识，充分落实人防、技防措施，消除安全隐患;强化现场监管，坚决防范同类型事故。
(三)建立健全安全管理体系。完善安全管理制度，明确和落实各级管理责任，健全现场各级带班管理人员考核制度，提升各级人员现场发现问题、解决问题的能力，确保现场安全监管长久有效。深入、全面分析研判井下各作业地点存在的安全风险、事故隐患，建立单岗作业人员管理制度，消除单岗作业人员管控盲区。
(四)扎实开展安全教育培训。持续强化安全培训教育，定期开展规程措施专项安全培训和警示教育，增强从业人员风险辨识能力，提升基层管理人员综合素质和管理能力，加大现场作业人员“三违”整治力度，对重点区域、重点人员进行重点盯防，形成人人反“三违”的安全生产氛围。
