乌海市天誉煤炭有限责任公司煤矿“9·22”一般运输事故调查报告

百科 2024-11-30 19:49 中国

乌海市天誉煤炭有限责任公司煤矿“9·22”一般运输事故调查报告

2024年9月22日16时48分，乌海市天誉煤炭有限责任公司煤矿发生一起一般运输事故，造成1人死亡，直接经济损失185.5万元。

2024年9月23日，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全生产条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等规定，由国家矿山安全监察局内蒙古局牵头，联合乌海市应急管理局、乌海市海南区人民政府，海南区应急管理局、总工会、乌海市公安局海南区分局成立了乌海市天誉煤炭有限责任公司煤矿“9·22”一般运输事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请乌海市海南区纪委监委介入。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问调查、综合分析等方式，查清了事故经过、人员伤亡和直接经济损失情况，确定了事故等级、类别，评估了应急处置工作，分析了事故原因，查明了事故性质，

认定了事故责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议，总结了事故教训，明确了事故防范和整改措施，形成了事故调查报告并由事故调查组成员签名确认。

经调查认定，乌海市天誉煤炭有限责任公司煤矿“9·22”一般运输事故是一起因现场人员违章作业造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

乌海市天誉煤炭有限责任公司煤矿（以下简称天誉煤矿）位于乌海市海南区境内，矿井于2013年3月开工建设，2016年11月投产，现生产能力为120万吨/年，批准开采8#、9#、10#、16#、17#煤层，矿井剩余可采储量3229万吨，剩余服务年限20.7年。目前正在开采8#煤层。

采矿许可证，证号：C1500002010121120107035，有效期：2023年12月27日至2033年12月26日。

安全生产许可证，证号：（蒙）MK安许证字〔2016〕C038，有效期：2022年11月09日至2025年11月09日。

营业执照，证号：911503007438675021，登记时间：2020年6月12日，有效期：长期。

煤矿主要负责人赵英锋安全生产知识和管理能力考核合格证，证号：342224197205051295，有效期：2024年03月18日至2027年03月17日。

煤矿证照齐全有效。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.天誉煤矿安全管理机构设置和人员配备情况

天誉煤矿配备有矿长、总工程师，分管安全、生产、机电的副矿长，配备了各专业副总工程师，均持有安全生产知识和管理能力考核合格证。煤矿设有调度监控室、安检科、技术科、通风科、机电科、地测科等职能部室及综采队、综掘队、机运队、准备队等区队，配备了相关专业技术人员。

2.劳动组织形式

煤矿采用“两班”制生产，早班工作时间为8时至16时，中班工作时间为16时至0时，夜班0时至8时不安排生产作业。

3.安全规章制度及培训情况

天誉煤矿按照规定建立了全员安全生产责任制，制定了安全生产规章制度。主要负责人、安全生产管理人员和特种作业人员均经安全培训并考核合格，取得了相应证件；按规定对其他从业人员进行了安全生产教育和培训。

4.监管部门安全监管情况

天誉煤矿日常安全监管工作2024年4月14日前由乌海市海南区能源局负责，4月15日后由乌海市海南区应急管理局负责。2024年计划检查12次，事故发生前已检查8次，查出隐患71条，实施行政处罚1次，罚款人民币8万元整。

（三）事故经过

2024年9月22日14时30分，准备队队长张秋敏组织召开中班班前会，当班出勤11人，安排高立新、吴凤鹏、郭建辉3人到二采区排水进风巷进行顶板补强支护作业，安排其余8人到1903备采工作面硬化巷道底板。

15时40分左右，吴凤鹏从二采区排水进风巷巷口驾驶无轨胶轮车运送锚杆机等材料到达该巷道1400米处，高立新、郭建辉步行随后到达。高立新与郭建辉负责操作锚杆机进行作业，吴凤鹏辅助拆卸锚杆搅拌器。16时40分左右，吴凤鹏准备拆卸第1个锚杆搅拌器时，由于距顶板距离过高（2.8米），吴凤鹏就近寻找木箱进行登高，但仍不满足作业要求，意图使用无轨胶轮车进行登高作业。16时48分左右，吴凤鹏将停放在作业地点上山约30米处的无轨胶轮车启动，行驶至作业地点（此处巷道坡度约10°)后，熄火停车从右侧下车向后方行走，行走至车辆右侧中部位置时，郭建辉发现车辆向下滑动，随即喊了句“车动了”，吴凤鹏听见后立即往车辆驾驶室跑去试图进行制动，由于车辆下滑时向右偏移，将吴凤鹏挤压在无轨胶轮车与巷帮供水管之间。

（四）事故现场情况

1.事故发生地点情况

事故地点位于天誉煤矿二采区排水进风巷约1400米处。二采区排水进风巷下山长1532米，平均倾角7°,净断面积10.5m²,主要用于二采区水仓排水、通风、行人。该巷右帮自上而下分别敷设φ50mm×6m压风管路、φ50mm×6m供水管路、φ273mm×9m排水管路，吊挂高度分别为1.2m、1.0m、0.5m。

2.事故车辆情况

事故车辆生产厂家为山西益民汽车修造有限公司，规格型号为WC1.9E（A），发动机功率46千瓦，最大牵引力30千牛，整备质量3400千克，额定载重1900千克，外形尺寸（长×宽×高）4500mm×1300mm×1960mm，最大爬坡能力12°。该车辆2023年12月22日经中检集团公信安全科技有限公司检测检验合格。

事故发生后，事故调查组委托内蒙古安标检验认证有限公司对事故车辆进行了技术鉴定并出具鉴定报告。结论为：经全面的检查和测试，事故车辆的制动系统工作正常，没有发现任何技术故障或缺陷。因此，可以初步判断事故原因可能为人为因素导致。

3.事故现场勘查情况

经现场勘查，确认事故发生在二采区排水进风巷1400米处，该地点巷道倾角10°,宽4.1m、高2.8m，巷道顶部新施工锚杆两根，锚杆搅拌器尚未拆卸；该巷道右帮自上而下分别敷设压风管路、供水管路、排水管路；巷帮管路无明显碰撞痕迹，车辆无变形。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

根据乌海市海南区人民医院出具材料，经乌海市海南区公安分局核实，确认此次事故造成1人死亡。

2.直接经济损失情况

本次事故共造成直接经济损失185.5万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

17时13分，防治水副总工程师郝忠毅用随身携带的防爆手机向调度室汇报了事故情况，值班安全副总工程师张珍利接到电话后，立即向矿长赵英锋汇报了事故。17时13分，矿长赵英锋接到汇报后立即启动应急救援预案，电话通知井下带班的安全副矿长郭江凤立即赶赴事故现场进行救援，同时安排生产副矿长、机电副矿长入井救援，随即拨打120急救电话请求救治。

18时28分，矿长赵英锋先后向乌海市海南区应急管理局、国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法一处汇报了事故情况。矿长接到事故报告后，未按规定在1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，属迟报事故。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，同班作业人员郭建辉、高立新发现吴凤鹏仅有微弱喘息声，尝试推移车辆，但无法移动。郭建辉立刻向巷口跑去寻找救援人员，高立新原地照顾伤者等待救援，等待约10分钟后，也去寻找救援人员，中途遇到防治水副总工程师郝忠毅和技术员逯军，3人回到事故现场尝试再次救援未果。17时25分，郭建辉与在2902掘进工作面作业的无轨胶轮车司机程海强等人到达事故现场，由程海强启动挪开事故车辆，将伤者运往地面。

（三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治情况

18时50分，伤者被送至井口，由乌海市海南区人民医院120急救人员现场抢救。19时10分，伤者经抢救无效死亡。

2.事故善后情况

事故发生后，天誉煤矿成立了善后工作组，对遇难者家属进行善后处置及安抚工作。

（四）事故应急处置评估

1.煤矿应急处置责任落实情况

事故发生后，事故现场人员进行了先期处置并报告了事故情况。矿长接到报告后迅速启动了应急救援预案，立即组织有关人员现场施救，向乌海市海南区应急管理局、国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法一处如实报告了事故情况。

2.政府部门应急处置责任落实情况

接到事故报告后，国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法一处、乌海市应急管理局、乌海市海南区应急管理局等单位派员第一时间赶赴天誉煤矿指导事故应急处置工作，组织开展了现场勘查，核实了事故伤亡人数，指导煤矿妥善开展善后事宜。

3.应急处置评估结论

本起事故煤矿应急救援预案启动及时，现场人员处置到位，事故现场管控有序，善后处理得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因

驾驶员吴凤鹏在斜坡巷道停放无轨胶轮车时未拉起驻车制动，致使车辆下滑，在试图采取制动措施时，被挤压在车辆与巷帮管路之间，导致受伤死亡。

（二）间接原因

1.安全教育培训不到位。岗位操作规程和安全技术措施学习贯彻有差距，现场作业人员风险意识、安全意识淡薄，岗位技能操作不熟练，自保互保意识差。

2.现场安全管理有漏洞。作业现场无安全管理人员，煤矿对无轨胶轮车运输、补强支护等现场作业缺乏有效的监督管理。

3.风险辨识和隐患排查不到位。煤矿对无轨胶轮车溜车风险辨识不全面，对产生溜车的安全隐患未开展专项排查，也未采取有效管控措施。

4.安全技术措施针对性不强。措施制定与现场执行“两张皮”，斜巷严禁停车的措施与实际不符，不能得到落实，事故现场未按照技术措施规定配备相应的登高设备。

四、责任划分和处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

准备队职工建议由煤矿企业依照有关规章制度给予处分；准备队队长建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证30日，处上一年（2023年）年收入百分之三十的罚款；运输副总工程师兼机电科科长，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证30日，并处上一年（2023年）年收入百分之二十五的罚款；安全副总工程师兼安检科科长，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证30日，并处上一年（2023年）年收入百分之二十的罚款；生产副矿长建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证30日，并处上一年（2023年）年收入百分之三十的罚款；机电副矿长建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证30日，并处上一年（2023年）年收入百分之三十的罚款；安全副矿长建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证30日，并处上一年（2023年）年收入百分之三十的罚款；矿长建议处上一年（2023年）年收入百分之四十的罚款；事故发生后迟报，建议处上一年（2023年）年收入百分之六十的罚款。

（二）对事故责任单位处理建议

天誉煤矿建议处罚款人民币柒拾万元整。

五、事故主要教训

（一）安全发展理念树立不牢。煤矿未深刻吸取本地区同类事故教训，警示教育流于形式，现场安全管理有漏洞，对井下零星作业地点监督检查不到位，存在管理盲区。

（二）煤矿技术管理不到位。措施制定与现场执行“两张皮”，制定的安全技术措施可操作性、针对性不强，不能有效指导现场实际施工作业。

（三）安全教育培训不扎实。煤矿日常安全培训效果差，从业人员素质低，岗位操作能力差，安全意识不强，现场应急处置措施不当。

（四）安全生产主体责任落实不到位。安全生产管理人员专业能力弱，履职不力，对煤矿存在的安全风险辨识不全面，隐患排查治理工作不深不细；主要负责人法律意识不强，未及时上报事故，造成事故迟报。

六、事故防范和整改措施

（一）严格落实煤矿企业主体责任。天誉煤矿要进一步严格落实煤矿企业主体责任，立即重新组织开展全矿范围内的风险辨识评估工作，对系统性风险、岗位风险进行再辨识、再评估，完善相关管控措施；要立足“两个根本”，重新组织开展煤矿全系统各环节安全生产大排查工作，全面梳理存在的各类安全隐患，制定切实可行的安全措施，确保问题隐患整改到位。

（二）进一步强化技术管理工作。天誉煤矿要进一步提高技术人员的专业能力和水平，要根据作业环境的变化及时动态分析研判存在的安全风险，及时补充完善相关规章制度、作业规程及安全技术措施，严格规范相关技术审批流程，切实提高规章制度、规程措施的针对性和可操作性。

（三）持续提升现场作业安全管理。天誉煤矿要进一步压实矿领导、专业科室和区队现场安全管理责任，实现对现场全覆盖安全管控，消除零星作业安全监管盲区。加强对重点作业区域、关键作业环节、临时作业地点的检查力度，严肃查处“三违”行为，筑牢现场安全防线。

（四）扎实开展安全培训和警示教育。天誉煤矿要立即组织全矿管理人员深入剖析反思事故暴露出的思想、作风方面的问题，切实吸取事故教训。要扎实开展煤矿各岗位应知应会、操作技能、应急处置、规程措施等培训，不断提升从业人员安全意识和自保、互保、联保意识。

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