腹腔镜结直肠手术 | 回盲肠切除技巧
学术
2024-11-19 07:03
山东
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来源 | 腹腔镜结直肠手术技巧，封面来源：太帅图库1. 套管位置：采用Hassion法，脐部放置10mm套管，左髂窝12mm套管，左上腹5mm套管，右髂窝5mm套管（备选）。患者仰卧于手术台的豆状充气袋上。全麻诱导成功后留置胃管和尿管，双腿固定在Dan Allen或Yellowfin脚蹬上（图1）。患者双臂被固定于身体两侧，对豆状充气袋充气，腹部常规消毒铺巾。图1 患者的双腿被放在手术台的Dan Allen脚蹬上主显示器置于患者右侧头部水平，第二台显示器置于患者左侧同一水平，主要用于助手在手术前期及置入套管时的操作（图2）。手术护士的器械台位于患者两腿之间，应留有足够的空间使术者在必要时从患者的一侧移动到患者两腿之间。术者站在患者左侧，助手开始站在患者右侧，安置好套管后，助手就移至患者左侧、站立于术者的左侧，使用0度腹腔镜光学视管。通过改良Hassion法开放入路置入套管。具体操作：脐下1cm垂直切口，深至腹白线，用Kocher钳夹住中线两侧。手术刀（15号刀片）在两Kocher钳之间切开腹膜。要保持腹膜切口<1.0cm，以尽量减少气体泄漏。确定进入腹腔后，在脐部套管的位置，围绕着脐下筋膜缺损处以0号聚乙醇酸缝线行荷包缝合，并应用Rommel套收紧荷包缝线。通过该孔置入可重复使用的10mm套管并向腹腔内注入CO2气体，压力为12mmHg。通过脐下套管将腹腔镜置入腹腔内行初步探查。仔细探查肝脏、小肠和腹膜表面。在患者左骼前上棘内侧约2~3cm处放置一12mm左下腹套管（图3），应尽可能使穿刺器垂直通过腹壁，并安置在腹壁下血管外侧。在距左下腹套管至少一手掌宽的上方置入5mm套管。在示教时，右下腹也要置入5mm套管。在一些特殊的情况下，如结肠肝曲难以分离，右上腹也可置入5mm套管。在选择这些穿刺点切开皮肤前，用腹腔镜透照腹壁以使观察较为明显的浅表血管，这样可保证套管穿刺点避开腹壁血管。此时助手移到患者左侧，并站立于术者左侧。手术台被调至右高左低位，倾斜大约15°~20°（达到手术台最大的倾斜度），这样可将小肠移置于左侧腹；然后患者再被调至头低脚高位，同样可利用肠管重力使小肠远离术野。术者通过左侧腹两个套管置入两把无损伤肠钳，将大网膜向横结肠上方翻转并覆盖在胃体表面。如果上腹部没有足够的操作空间，需检查胃管是否对胃充分减压。将所有可移动的小肠从盆腔反折移至上腹部，助手通过右下腹套管用5mm的无创肠钳向患者头内侧牵拉回肠系膜，并把末端回肠向头侧翻转，以暴露回结肠系膜根部。提起末端回肠系膜以显露脏层腹膜与后腹膜之间的交界处，用剪刀和电刀把末端回肠从后腹膜中分离出来（图4，5），这一切割线从回盲部交界处延伸到肠系膜上动脉根部。具体采用的方法是从外侧向内侧对回育部进行游离，在转向游离末端回肠以前要先完成对盲肠的游离。当末端回肠朝内上翻转后，分离平面在其下方是连续的，即把末端回肠向头内侧方向反折，分离出后腹膜和末端回肠之间的平面。开始时用电刀进行分离，近端系膜根部的分离最好用剪刀，这样可以避免损伤十二指肠第三部，分离结束时可显露出十二指肠。在出现回肠炎的情况下，末端回肠会比较肿大，如果能从融合平面处对末端回肠进行翻转，操作将会变得较为容易。髂血管、右输尿管、生殖血管均位于壁层腹膜下。为了在操作结束时容易取出标本，向内侧的分离应能显露十二指肠（图6）。所有这些分离操作都是由术者左手持无损伤肠钳、右手持剪刀来完成的。助手可用无损伤肠钳提起翻转的末端回肠，一旦末端回肠被充分游离，升结肠周围的附着组织便被显露，通过牵拉回育部，自外到内把升结肠从结肠周围间隙中游离出来，沿此线一直分离至结肠肝曲，整个操作过程必须仔细，无需游离十二指肠和肾脏。升结肠的附着组织被离断后，助手用无损伤肠钳抓住横结肠，并将其向下方牵引，术者右手用无损伤肠钳抓住远端升结肠，并将其向内下牵引（图7），这使结肠肝曲处于张力状态下，然后用剪刀和电刀来切断胃结肠韧带，术者继续沿此游离平面向内下方牵拉结肠肝曲（图8）。整个操作过程要小心，以免损伤胆囊和十二指肠第二部，因为在游离结肠肝曲时，这些脏器都会出现在手术野内。胃结肠韧带被离断后，助手可进一步把横结肠向内上方牵引，术者则把横结肠向内侧牵引，将结肠从其下方的十二指肠表面完全分离出来，并将其向中线翻转（图9，10）。这就利用外侧至内侧的入路完成了对结肠肝曲的游离。结肠肝曲的游离有时比较困难，如在一些肥胖患者的手术中，很难将升结肠游离至肝曲水平，此时可通过把患者转为头高脚低位，从右上腹套管置入器械对结肠肝曲施以进一步的牵引，术者站在患者两腿之间并用下腹部两个套管进行主要的分离操作，这样操作容易分离结肠肝曲。游离结肠肝曲之后，即转向横结肠系膜处，确认中结肠血管的右侧支后，用血管夹或其他带能量装置的腹腔镜器械将其离断，这使得我们能够完整地切除病变段肠管标本，切除足够的结肠肠管后再行肠吻合。在取出标本之前，术者应重新检查回肠系膜根部，检查整个标本的活动度和止血情况，回肠系膜根部要尽可能游离，这样可使术者容易从中线切口处提出小肠。阑尾或盲肠通过右下腹套管用无损伤肠钳抓住，通过套管解除气腹，拔除脐下套管，把此孔在中线水平延伸为3~4cm的切口，在切除较大的炎症肠管时，切口可再大一些，然后，通过此切口将右结肠和末端回肠提出体外（图11）。在体外用0号聚乙醇线结扎离断小肠系膜血管并评估远端小肠的切除长度，在回肠系膜较为肥厚的情况下，可对回肠系膜进行缝扎。肠管用GIA55切割吻合器进行离断，近端小肠置一皮钳钳夹，防止肠管滑入腹腔。图11 通过腹正中的小切口将末段回肠和远端小肠提出体外此时应注意结肠分离的区域，用电刀分离结肠系膜，如发现有搏动的肠系膜出血点，可用0号聚乙醇线结扎血管，并用GIA55切割吻合器切断结肠。然后，从手术野移去标本，检查并确定其病理情况及远端和近端切缘是否足够，再用GIA55切割吻合器行肠管侧侧吻合，在肠管吻合处用3-0的聚乙醇缝线行间断缝合加固。最后GIA55插入孔用PI55吻合器进行关闭，检查吻合口并充分止血后，把肠管回纳入腹腔。另外，还可通过中线切口将小肠完全提出腹外，彻底检查小肠并进一步寻找克罗恩病病灶，取出小肠时要小心地进行牵拉。只要术者谨慎操作就可发现任何有明显克罗恩病病变的肠管并加以切除。将吻合后的小肠回纳入腹腔后，按顺序检查小肠。有经验的术者可通过手指触摸到小肠最近端的十二指肠上隐窝，并进一步辨认出十二指肠空肠曲（图12）。在某些情况下，当需要切除更多肠管时，建议最好先将剩余的外置肠管回纳入腹腔，使肠系膜上动脉根部的压力减至最少，防止肠管发生局部缺血。图12 将小肠提出体外，顺着小肠肠管进行检查至十二指肠空肠曲不用关闭肠系膜缺口，切口筋膜用1-0的聚二烷酮缝线行8字间断缝合。冲洗切口皮下组织，切口用4-0聚乙醇缝线行皮下缝合。患者苏醒后，拔管并送入标准的术后护理单元。温馨提示：由于微信修改了推送规则，需读者经常点“在看”“点赞”，否则会逐渐收不到推文！请将“临床志”设为星标或每次看完后点击一下页面下端的“在看”“点赞”，谢谢。
