案例1：2024年9月，西充县医疗保障局根据市局下发西充府南医院风险线索，通过大数据筛查及现场核查，发现该院存在血清肌酸激酶-MB同工酶质量测定检测项目与医保收费项目不相符等违规行为，涉及违规金额449075.80元。依据《南充市医疗保障定点医疗机构服务协议》及医保文件的规定，处理结果：追回（拒付）违规金额449075.80元；责令立即整改。目前，违规金额449075.8元已全部追回。
案例2：根据国家医保局下发风险线索核查工作要求，南充市医疗保障局“2024年国家局风险线索督查第二轮”督查组及我局工作人员和医院抽调专家，分别于2024年8月、2024年9月，依法对西充华联医院进行医疗保障基金使用监督检查，发现该院存在药品超挂网价销售等违规行为，涉及违规金额194081.90元。依据《南充市医疗保障定点医疗机构服务协议》及医保文件的规定，处理结果：追回（拒付）违规金额194081.90元；责令立即整改。目前，违规金额194081.90元已全部追回。 案例3：2024年9月，根据国家医保局下发风险线索核查工作要求，市局督导组及我局工作人员对西充府南医院进行了现场核查，发现该院存在涉嫌伪造医保文书、骗取医保基金等违法违规行为，涉及违规金额14004元。依据《中华人民共和国刑法》、《南充市医疗保障定点医疗机构服务协议》之规定，处理结果：一、依法移送公安机关；二、中止该院彩色多普勒超声检查室医保服务协议6个月;三、责令立即整改。 案例4：2024年6月、8月、9月，西充县医疗保障局根据《南充市医疗保障局关于开展2024年度基金监管片区交叉检查工作的通知》和国家医保局下发风险线索核查工作要求，检查组和市局督导组及西充县医疗保障局工作人员和医院抽调专家对西充益民医院进行现场检查，发现该院存在对患者无指征开展血同型半胱氨酸测定等违规行为，涉及违规金额167975.75元。依据《南充市医疗保障定点医疗机构服务协议》及医保文件的规定，处理结果：追回（拒付）违规金额167975.75元；责令立即整改。目前，违规金额167975.75元已全部追回。 案例5：2024年8月、9月，根据国家医保局下发风险线索核查工作要求，市局督导组及我局工作人员对西充益民医院进行了现场检查，发现该院存在康复治疗多计费用的违规行为，涉及违规金额152.75元。依据《南充市医疗保障定点医疗机构服务协议》及医保文件规定，处理结果：一、追回（拒付）违规金额152.75元；二、中止该院康复科医保服务协议6个月；三、责令立即整改。目前，违规金额152.75元已全部追回。 案例6：2024年9月，根据国家医保局下发风险线索核查工作要求，市局督导组及我局工作人员对西充华联医院进行了现场检查，发现该院涉嫌伪造医疗文书，骗取医保基金等违法违规行为，涉及违规金额6612元。依据《中华人民共和国刑法》、《南充市医疗保障定点医疗机构服务协议》之规定，处理结果：一、依法移送公安机关；二、中止该院颅内多普勒血流图（TCD）检查室医保服务协议6个月;三、责令立即整改。
案例7：根据《西充县医疗保障局2024年西充县医疗保障基金监督检查工作方案》（西医保[2024]11号）的安排，检查组于2024年7月25日对西充华联医院开展突击查房，当天应在院19人，实在院8人，11人请假，依据《南充市医疗保障局<关于规范对定点医疗机构医保服务行为监管有关问题>的通知》南医保办[2019]33号文件“的规定。处理结果：（一）追回（拒付）9人次违规费用4500元。（二）责令立即整改。 案例8：根据《南充市医疗保障局<关于认真做好2024年国家下发住院模型大数据筛查问题线索核查工作>的通知》（西医保[2024]38号）的安排，检查组于2024年9月2日对西充益民医院开展突击查房，当天应在院54人，实在院50人，2人请假,其余2人无假条不在院，依据《南充市医疗保障局<关于规范对定点医疗机构医保服务行为监管有关问题>的通知》南医保办[2019]33号文件的规定。处理结果：（一）追回（拒付）2人次违规费用1000元。（二）责令立即整改。 案例9：根据国家医保局下发风险线索核查工作要求，市局督导组及我局工作人员于2024年8月27日至8月28日、2024年9月11日至9月12日对西充养康康复医院进行了现场检查，发现该院存在无报告收取检验检测费用等违规行为。涉及违规金额81716元，依据《南充市医疗保障定点医疗机构服务协议》及医保文件规定，处理结果：一、追回（拒付）违规金额81716元；二、责令立即整改。目前，违规金额81716元已全部追回。
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