进口药消失了吗？来自“医改之城”三明的调查

▲ 三明市第一医院是三明唯一一家公立三甲综合类医院。（南方周末记者 黄思卓 / 图）

文｜南方周末记者 黄思卓

责任编辑｜曹海东

集采药的质量过关吗？会不会“便宜没好货”？进口药会因集采而消失吗？

每隔一段时间，关于药品集中带量采购（以下简称集采）的质疑之声就会卷土重来。2024年9月初以来，公立医院“开不出进口药，只有集采药”的声音，再次引发关注。

集采药是指参与集采的中选药品。为挤压药品、耗材价格虚高“水分”，截至目前，国家集采已经开展九批十轮，共纳入374个品种，平均降价超50%。国家集采之外，还有省际集采、跨区域联盟采购。

药品集采效果究竟如何？2024年9月初，南方周末记者走访了福建三明——这里地处闽西北山区，是“小三线”建设的老工业基地之一，也是国内最早探索药品耗材采购改革的城市之一。三明探索的“两票制”、药品零加成销售、医院薪酬制度改革等多项举措，被业界视为“触及医改灵魂”。

事实上，早在2012年三明医改启动，砍药价行动剑指医疗既得利益集团之时，就有一种担忧声音：集采会导致进口药被挤出医院，患者用药得不到保障等。十多年过去，三明给出了答案。

三明市医保局提供给南方周末记者的一组数据显示，截至2024年8月14日，三明采购联盟平台上，现有药品2863个品规，其中原研药及进口药品规由改革前的210个增加至727个，占比由13.42%提升至25.39%。

另外，对超出采购目录个别病种所需的药品耗材，三明允许医疗机构进行备案采购，以满足患者的多元需求。一般来说，医院级别越高，治疗越复杂，相应地进口及原研药的配备比例越高。

“集采是公立医院报量，企业自主报价，中标后即获得明确的采购合同量，因此，完成集采药品的采购和供应是双向的承诺，不然‘带量’就失去了意义。”北京大学公共政策研究中心副主任江滨告诉南方周末记者，药价虚高是此前中国医药行业的普遍现象，三明医改，治药为先，先从源头上遏制住高药价，避免加重患者负担，促进药品回归治病功能。

三明市医保局告诉南方周末记者，医院报量时很审慎，医保部门也会核查报量是否符合临床实际、是否出现异常。

其次，集采也考虑到了不同患者的用药需求，不是让公立医院必须都用集采药，而是留20%-30%的自主空间，医院结合临床实际、患者需求、DRG/DIP支付标准等进行选择，而且前九批国家集采中，也有50个左右原研药中选。

从经济数据看，2023年，三明GDP总量位于福建省九个地级市的第八名，全市居民人均可支配收入36851元/年，其中农村居民人均可支配收入24822元/年。和一些劳务输出城市类似，很多本地人选择出市出省谋生，年纪大了回到家乡养老。

江滨走访了解过很多城市的集采情况，她发现三明相较于一二线城市，居民经济水平不同，对疾病负担更加敏感，“基层对进口原研药的需求没有那么迫切，尤其要把钱用在刀刃上，集采有力保障了普通群众甚至贫困群体的用药需求”。

三明市医保局测算，按照改革前全省医院药品耗材支出增长中位数16%计算，2012年至2023年，十二年来的药品耗材支出相对节约247亿元。

三明市医保局局长徐志銮对南方周末记者介绍，三明因地制宜设计方案，节省下来的20%-30%的医保基金直接可以惠及患者，比如三明及时落地和配备救命药、创新药，2023年国家谈判药品支出就高达2.03亿元左右。

国家谈判药品也有不少是进口及原研药，涵盖肿瘤、罕见病等多个领域的救命药、独家药。以治疗罕见病脊髓性肌萎缩症（SMA）的诺西那生钠注射液为例，目前，三明市有13位SMA患者接受治疗，该药降价纳入医保后，个人用药负担显著减轻。

可以看到，三明医改中，很关键的一步是药品价格改革。

对此，徐志銮深有感触。一次，徐志銮就建议学习三明医改经验的某代表团，医改的第一步就要砍药价，只有这样才能让普通群众立即直接受益，普通群众没有获得感的改革，就是自娱自乐。2012年，三明启动医改时，徐志銮正是三明市医改领导小组的核心成员之一。

“药品价格改革不得不改，必须要调结构，在存量上想办法，惠及患者。”徐志銮感慨，三明先行先试，组建三明采购联盟，很多城市都对这样的跨区域带量采购感兴趣，三明以“价格洼地”的优势吸引他们加入采购联盟。

砍药价何其难。詹积富时任三明市医改领导小组组长，他主编的《三明市公立医院综合改革》一书提到，改革之前，他们对药品流通领域进行了摸底，发现省级采购中标价达到出厂价的3-4倍，最终患者付的价格是出厂价的4-5倍。

销售价和出厂价之间的差额都去哪儿了？医疗机构获得15%-20%的药品加价，配送企业获得6%的配送费，医药代表获得20%左右的推销费，医生获得30%左右的处方回扣费，主要从事虚开发票、虚增开支的省外过票公司获得10%的手续费。

2010年，三明当地职工医保统筹基金缺口达1.4亿元，2011年扩大到2亿元以上，而且该基金还欠付三明全市22家公立医院医药费超过1700万元，财政已无力负担穿底的基金。

彼时，三明公立医院的工资与医药总收入挂钩，医院受困于“以药养医”模式和医药流通领域秩序混乱。医保机构、医院、药品供应商之间的三角债问题突出。

“为什么要做药品集采，第一是为了斩断灰色利益链，第二是为了解决三角债问题。”徐志銮说，以前是“花别人的钱办别人的事最浪费”，药品集采、医保打包支付、医院总额管理等综合政策落地后，现在是“花自己的钱办自己的事最节约”。

2012年4月，三明推出药品重点监控目录，首批列入的129种药品均是辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规。监控当月药品支出就下降1673万元，当年节省近2亿元。

不到一年后，三明全市所有公立医院实行药耗零加成销售，建立考核奖惩机制。按2011年药品耗材费用测算，医院由此而减少的差价收入为11265万元。在不增加患者负担的前提下，三明市通过调整服务价格、政府补助、加强医院内部管理等措施进行弥补。

2021年底，詹积富在《行政管理改革》期刊上撰文指出，2011—2020年，三明市22家公立医院城镇职工住院均次费用持平；个人自付费用从1818元，下降到1664元，报销比例由72.26%提高到74.61%。城乡居民医保住院均次费用只增加了29.7%；个人自付费用从2194元，下降到1712元，报销比例由46.25%提高到70.53%。

三明市医保中心驻沙县区总医院医保服务站，设立在医院一楼大厅显眼位置，方便患者咨询。（南方周末记者 黄思卓 / 图）

“对于集采药品的质量监管是非常严格的，全品种、全流程监管。”江滨表示，首先，不是每一个药品上市许可持有人都能有资格报名集采，需要符合一定条件；其次，国采品种如果是仿制药，需完成质量和疗效一致性评价，质量有保障；落地之后，集采药还有来自监管部门的检查检验，以及临床一线的真实评价。

三明市医保局是国内最早成立的市级医保局，2013年10月起，三明采购联盟先后完成6批药品（含中药饮片）、8批耗材的联合限价采购，涵盖了临床常用药品和耗材。目前已覆盖全国18省42个地级市、4个医改示范县，惠及人口超1.8亿。

此外，国家集采药品9批374个品种，福建省集采药品4批162个品种，及省际联盟集采的中成药、易短缺和急抢救药品等46个药品均在三明落地实施，约为全市患者减负3.9亿元。

据南方周末记者了解，三明市医保局与卫健、市场监管等部门建立了沟通联系机制，坚持开展药耗跟踪评价，对临床发现质量不稳定、疗效不确切的品种及时采取退出机制。

同时，医院内部也有质量监测。三明市第一医院是三明唯一一家公立三甲综合类医院，接收很多疑难杂症和重症患者。该院药剂科主任黄春丽告诉南方周末记者，2023年集采药品约占医院采购金额的22%，进口及原研药占医院药品总量的20%-30%，院方根据临床实际评估用药，一直在做质量监测，和医生、患者密切沟通，来满足不同人群的用药需求。

余家密是福建省肿瘤医院主任医师，现在也是三明市沙县区总医院挂职副院长。她告诉南方周末记者，肿瘤患者若能在当地治疗，离家近、照护方便、医保报销比例高，节约了很多路上奔波的费用，能获得实实在在的便利。

“如果一定要精准比较原研药与仿制药的所谓差异，最好的办法是做头对头实验，但这几乎不可能，代价太高。现在临床使用的生物类似药，也是一步步通过审评审批才能上市使用，用起来效果也很不错。”余家密说，他们这里的医生经常和省级医院，有时甚至和全国大三甲医院沟通，为肿瘤患者确定最合适的用药方案。

国家药监局也曾多次公开表示，集采中选药品受到严格的监管。2024年9月，国新办举行的“推动高质量发展”系列主题新闻发布会中，国家药品监督管理局局长李利指出，稳步推进仿制药质量和疗效一致性评价，通过一致性评价品种已占临床常用化学药品的三分之二。2024年1至8月，国家药品抽检共计20696批次，合格率为99.43%，药品安全形势保持总体稳定。

三明采购联盟平台包括药品交易结算、综合监管等模块。（南方周末记者黄思卓 / 图）

医院开不出药，有时候可能是供应和配送环节“掉链子”。

“尤其是在偏远地区，药品配送的物流成本高，集采或影响配送企业积极性，可能造成供应不及时、配送延迟的情况。”江滨分析。

鹭燕医药是一家以药品耗材配送为主的企业。鹭燕医药三明市场负责人李淑娟告诉南方周末记者，三明是福建省内市场规模最小的地区之一，地形多山，1200多个基层村卫生室分布较为分散，配送成本很高。

回忆起三明医改初期的企业运营压力，李淑娟直言自己曾是三明药品耗材采购改革的反对者。当时，进货时配送企业需先行垫付购货款，配送后与医疗结构的结算周期很长，资金周转非常困难，向金融机构贷款的成本也居高不下。

三明采取的模式是，三医联动，医保部门扮演更加积极主动的角色，实行医保代为结算制度，医院只管“点菜”，不管“埋单”，既切断了医院与药耗供应商之间的资金往来，也解决了“三角债”问题。

具体而言，各医院现在都在三明采购联盟平台报送采购计划，配送企业通过平台响应订单，市医保中心于次月实行医保代为结算，即从医保与医院的住院结算款项中直接扣除药品采购费用，支付给药品配送企业，配送企业回款时间由原来的60天缩短到23天。

配送企业不仅回款更快，还有一个月货款的预付金可供周转。从2014年10月起，根据药品配送企业单月的药品采购金额，三明市从医保基金中预付药品配送企业一个月的药品货款，作为药品配送企业采购药品的流动资金并长期使用，有效降低配送企业的财务成本。

此外，三明市医保局药械采购监管科科长张鑫指出，三明的医联体建设、统一报送采购计划，可以优化配送企业的营运线路和效率。三明实行“一品一配”，一个品规只允许一个企业配送，提高配送企业积极性，保障全市偏远乡村药品供应。

如果配送企业的配送率不达标，会扣减配送企业预拨资金。三明市医保局提供的数据显示，2021年、2022年、2023年，三明市分别拨付药品耗材预付款共计9066万元、9816万元、10691万元，2022年、2023年年增长分别为8.27%、8.91%。

“配送企业回归了药品流通本职。”李淑娟表示，现在他们还有余力向上游的供应商争取更稳定的供货，以及向医疗机构收集日常和应急需求，做好库存储备，还能帮助医院对基层诊所开展慢病管理的培训，治已病也防未病，帮助当地患者更加健康地生活。

徐志銮透露，2024年下半年三明市还要探索按病种采购的创新模式，将邀请联盟城市，进一步“挤水分”，降低患者负担。

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