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【卫健新闻】国家中医药综合改革示范区建设｜青岛：探索差异性医保政策措施 推动中医药从“价格医疗”向“价值医疗”转变

健康   2024-12-26 18:16   山东  

编者按：


　　2021年，国家中医药管理局等5部委批复我省建设国家中医药综合改革示范区。为落实示范区建设总体要求，发挥基层首创精神，着力激励改革创新，省卫生健康委在全国率先创新建立“揭榜挂帅”制度，并于2022年启动实施第一批35个“揭榜挂帅”改革项目。现将各项目的经验做法进行刊发，以供学习借鉴。




青岛市积极构建卫生健康（中医药）、医保中医药医保支付方式改革双边协作机制，稳步扩大中医日间病房实施范围，探索实施符合中医药特点的DRG付费模式，持续优化中医优势病种收付费政策，进一步扩大中医药医保统筹支付范围，动态调整中医医疗服务价格，体现了“群众就医得实惠、医保资金得节省、中医药事业得发展”的改革成效。

主要做法

构建中医药医保支付方式改革双边协作机制。青岛市卫生健康部门与医保部门建立双月协商沟通机制，聚焦群众看中医、用中药的急难愁盼现实问题，加强工作对接协调，形成上下联动、条块结合的工作推进机制。印发《青岛市深化中医药医保支付制度改革实施方案》、《医保支持中医药传承创新发展的若干措施》，制定了中医医疗服务价格改革、中医优势病种支付方式改革等10项措施，探索中医药“价格医疗”向“价值医疗”转变机制。
稳步扩大中医日间病房实施范围。在总结固化中医优势病种纳入医保单病种管理的基础上，2022年5月新增19个病种纳入中医日间病房管理，实施范围扩大至全市二级乙等及以上定点医院或获批市级以上中医药重点专科的定点机构。2023年12月再次将病种扩增至20个，实施范围扩大至基层精品国医馆。中医日间病房实行单独总额预算管理，对纳入中医日间病房结算的中医药治疗费用占比要求不低于70%。
探索实施符合中医药特点的DRG付费模式。确定颈腰背疾患（IU2）等5个中医优势病组，在支付标准上予以倾斜扶持。对上述5个ADRG病组（含10个DRG病组）入组病例实行按中治率（中药饮片和中医治疗费用占住院总费用的比例）阶梯调整政策。中治率大于等于40%、小于50%的清算权重上浮5%；中治率大于等于50%，清算权重上浮10%。2023年，9家公立中医医院按上述政策清算病例1万余例，清算上浮基金1040余万元。
持续优化中医优势病种收付费政策。先后遴选了3批中医优势病种实行最高限价收费，收费标准平均为西医收费标准90%。2022年3月，调整确定项痹等24个中医优势病种实行按病种收付费管理。2024年4月，对上述付费政策进行优化，实行单独预算管理，调整8个中医优势病种收费标准，将职工医保统筹支付比例上调10个百分点，患者负担下调10个百分点，并要求按病种收费的中医药治疗费用占比不得低于40%。
进一步扩大中医药医保统筹支付范围。将中医医疗机构住院起付线较同级综合医疗机构降低20%，将门诊统筹从基层医疗机构扩大到各级各类医疗机构，将治疗性针灸、推拿等中医特色优势项目和中医体质辨识等77项中医药适宜技术服务纳入医保统筹支付范围。目前青岛市87.6%中医医疗服务项目纳入医保报销范围。
动态调整中医医疗服务价格。在先后29次调整中医医疗服务价格的基础上，2023年7月再次上调中医医疗服务项目价格57项，公立医疗机构中医医疗服务年收入预计增加5700万元。新增中医医疗服务项目15项，由医疗机构自主定价。目前，青岛市中医医疗服务项目达510项，数量为全省最多。

实施成效

创新支付机制，中医药应用可及性得以提升。一是中医日间病房付费政策顺应了中医诊疗“大门诊”的特点。试点以来，全市40家机构累计结算病例2万余例，例均费用远低于同病种住院费用，节约医保资金5000余万元。二是中医优势病种按病种收费政策体现了中医按疗效价值付费的理念。探索了采用中医治疗并达到西医同等疗效的中西医“同病同价同效”改革，为日后中医按疗效价值付费政策的实施奠定了基础。
创新定价机制，中医药发展活力有效迸发。一是鼓励中医诊疗技术传承创新。中医医疗服务项目动态调整机制，实现了项目更新与技术发展基本同步，为中医药技术传承创新发展创造了良好条件。二是医务人员的技术劳务价值得以体现。在取消药品加成的同时，大幅提高中医医疗服务项目价格；在取消医用耗材加成的同时，大幅提高基层医疗卫生机构推拿、针灸等156项中医项目价格。
创新报销机制，中医药医疗保障水平稳步提升。一是该市510项中医医疗服务项目中，447项已纳入医保报销范围，占比达87.6%。其中，356项全额纳入医保统筹，对部分纳入医保统筹的91个项目适当降低个人自负比例，减轻患者负担。二是该市基本医疗保险药品目录共2860种，其中中成药1374种，占比48%；中药饮片除个别品类按国家规定未纳入医保报销外，其余品类全部纳入并参照甲类药品管理，1400余种中药配方颗粒纳入住院和门诊慢特病报销范围。
来源：山东省卫生健康委，版权归原作者所有
胶州卫生健康官微
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