【2024年公卫宣传】糖尿病患者健康管理服务知识问答（一）

541.2型糖尿病患者健康管理的服务对象是哪些人？

辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。

542.2型糖尿病患者健康管理服务内容有哪些？

（1）筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（2）随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如：出现血糖≥16.7 mmol/L或血糖≤3.9 mmol/L，收缩压≥180 mmHg和/或舒张压≥110 mmHg，意识或行为改变，呼气有烂苹果样丙酮味，心悸、出汗，食欲减退、恶心、呕吐，多饮、多尿，腹痛，有深大呼吸、皮肤潮红，持续性心动过速（心率超过100次/分钟），体温超过39℃或有其他的突发异常情况，如视力骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

2）若不用紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

3）测量体重，计算体质指数（BM1），检查足背动脉搏动。

4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄人情况等。

5）了解患者服药情况。

（3）分类干预

1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。

2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值=7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。

3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（4）健康体检

对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。

543.糖尿病的病因有哪些？

（1）遗传因素1型或2型糖尿病均存在明显的遗传异质性。糖尿病存在家族发病倾向，1/4～1/2患者有糖尿病家族史。临床上至少有60种以上的遗传综合征可伴有糖尿病。1型糖尿病是多基因、多因素共同作用的结果，其中人组织相容性抗原基因是主效基因。2型糖尿病主要与胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能缺陷相关。

（2）环境因素。进食过多、体力活动减少导致的肥胖是2型糖尿病最主要的环境因素，便具有2型糖尿病遗传易感性的个体容易发病。1型糖尿病患者存在免疫系统异常，在某些病毒如柯萨奇B4病毒、风疹病毒、腮腺炎病毒等感染后导致自身免疫反应，破坏胰岛β细胞。

544.2型糖尿病患者健康管理具体工作流程是什么？

见图8-1

图8-1 2型糖尿病患者健康管理的工作流程

545.2型糖尿病患者的健康管理的服务要求是什么？

（1）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（2）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（3）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。

（4）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展2型糖尿病患者健康管理服务。

（5）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。

（6）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

546.2型糖尿病患者的健康管理有哪些工作指标？

2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数x100%

管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数x100%

注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖<7mmol/L。

547.什么是糖尿病？

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。

548.糖尿病的主要临床表现是什么？

（1） 多饮、多尿、多食和消瘦。严重高血糖时出现典型的“三多一少”症状，多见于1型糖尿病。发生酮症或酮症酸中毒时“三多一少”症状更为明显。

（2）疲乏无力，肥胖。多见于2型糖尿病。2型糖尿病发病前常有肥胖，若得不到及时诊断，体重会逐渐下降。

549.糖尿病如何分型？

糖尿病的诊断一般不难，空腹血糖大于或等于7.0mmol/L和/或餐后两小时血糖大于或等于11.1mmol/L即可确诊。诊断糖尿病后要进行分型：

（1）1型糖尿病。发病年龄轻，大多<30岁，起病突然，多饮、多尿、多食、消瘦症状明显，血糖水平高，不少患者以酮症酸中毒为首发症状，血浆胰岛素和C-肽水平低下，胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素抗体（IAA）或抗谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）抗体可呈阳性。单用口服药无效，需用胰岛素治疗。

（2）2型糖尿病。常见于中老年人，肥胖者发病率高，常可伴有高血压、血脂异常、动脉硬化等疾病。起病隐袭，早期无任何症状，或仅有轻度乏力、口渴，血糖增高不明显者需做糖耐量试验才能确诊。血清胰岛素水平早期正常或增高，晚期低下。

550.糖尿病应与哪些疾病相鉴别？

（1）肝脏疾病。肝硬化患者常有糖代谢异常，典型者空腹血糖正常或偏低。餐后血糖迅速上升。病程长者空腹血糖也可升高。

（2）慢性肾功能不全。可出现轻度糖代谢异常。

（3）应激状态。许多应激状态如心、脑血管意外，急性感染、创伤，外科手术都可能导致血糖一过性升高，应激因素消除后1～2周可恢复。

（4）多种内分泌疾病。如肢端肥大症、库欣综合征、甲亢，嗜铬细胞瘤、胰升糖素瘤均可引起继发性糖尿病，除血糖升高外，尚有其他特征性表现，不难鉴别。

551.糖尿病高危人群的界定条件？

符合下列任一项条件即为高危人群。

（1）曾有轻度的血糖升高者。

（2）有糖尿病家族史（双亲或同胞患糖尿病）。

（3）肥胖和超重者[体重指数（BMI）≥24 kg/m²]。

（4）妊娠糖尿病患者或曾分娩巨大儿（出生体重≥4kg）的妇女。

（5）高血压患者（血压≥140/90 mmHg）和/或心脑血管病变者。

（6）有高密度脂蛋白胆固醇降低者。

（7）年龄45岁以上，且常年不参加体力活动者。

552.什么是肥胖？

肥胖是指人体脂肪的过量储存，表现为脂肪细胞增多和/或细胞体积增大，即全身脂肪组织增大，与其他组织失去正常比例的一种状态。常表现为体重超过了相应升高所确定的标准值20%以上。

肥胖常表现为体重超过标准体重，但超重不一定全部都是肥胖。

553.肥胖病如何诊断？

（1）以BMI估测全身肥胖。

（2）以腰围估测腹部或向心性肥胖（腹部体脂增多）。中华医学会糖尿病学分会建议目前暂用中国肥胖问题工作组建议的腰围男性85cm及女性80cm为向心性肥胖的诊断分割点。腰围测定时须两足分开（距离25～30cm）并直立。测量部位在骨性胸廓最下缘与髂嵴最上缘的中点水平面。使用软皮尺贴着皮肤表面但不压迫软组织进行测量。

（3）身高标准体重法。一般情况下，成年人的身高标准体重计算公式为：

标准体重（kg）=[身高（cm）-100]x0.9

肥胖度计算公式为：

肥胖度（%）=实际体重-标准体重（kg）V标准体重（kg）x100%凡肥胖度≥10%为超重，20%～29%为轻度肥胖，30%～49%为中度肥胖，≥50%为重度肥胖。

554.什么是BMI？

BMI就是体质指数，其计算公式是：

BMI=体重（kg）/[身高（m）]²

测量方法：直立、免冠、脱鞋并仅穿内衣测量体重及身高。BMI 15.8为慢性营养不良，18.5～24为正常，>24为超重或肥胖。中华医学会糖尿病学分会建议目前暂用中国肥胖问题工作建议的BMI24及28为超重及肥胖的诊断分割点。

555.什么是糖调节受损期？

糖调节受损期（IGR）：是指血糖水平已高于正常，但尚未达到目前划定的糖尿病诊断水平的一个时期。糖调节受损期的判断以空腹血糖及（或）负荷后2小时血糖为准。

（1）空腹血糖受损（IFG）：6.1mmol/L≤空腹静脉血糖<7.0mmol/L。

（2）糖耐量减低：以口服葡萄糖耐量试验负荷后2小时血糖为标准时，7.8 mmol/L≤负荷后2小时血糖<11.1 mmol/L。

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