年底医保账户会“清零”？专家解读

时事 2025-01-01 20:58 浙江

到了年底

网络上关于“医保额度”的话题

又热了起来

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您最近有没有在网络上看到这样的说法：“医保账户每年年底就会清零，要尽快把钱花完，否则就亏了！” 还有的说“职工门诊统筹额度再不用完，12月底就要清零了”“要抓紧时间用，不然白白浪费了”。

这些说法让许多人心生疑虑，所谓的年底“清零”说法，到底是怎么回事？

门诊统筹额度和医保账户里的钱是一个意思吗？

医保个人账户余额
可自动转结至下一年使用

所谓“医保账户年底清零”与职工医保个人账户无关。职工基本医疗保险个人账户余额不会被强制清零。

根据我国现行医保政策，职工基本医疗保险个人账户属于个人及其亲属使用，当年计入账户的资金如果使用不完，其余额仍会留在账户中，下一年度同样可以正常使用。

不过，职工医保还有一个待遇政策叫门诊统筹，门诊统筹有一个门诊费用“年度支付限额”政策，通俗来说，就是每年我们可以使用的“门诊统筹”最高报销额度。当一个年度门诊医疗报销超过一定金额时，就无法再通过门诊统筹报销费用。支付限额会根据最新数据每年进行调整，当年支付限额无法跨年累计，所以也会被一些人当作所谓的“额度清零”。

那“门诊统筹”报销额度应该如何理解？即使没生病也要去医院把这个额度用光吗？

中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任王宗凡解释，门诊统筹实际上是医保报销的政策，是给老百姓的承诺。在门诊看病时，如果在额度范围内，医保按照报销政策进行报销，超过额度不报销。这不是个人的钱，是一个共用的基金，所以不存在清零。

门诊统筹额度
支付比例从50%起步

此前，我国在职职工个人医保账户里的钱由两部分组成，个人缴纳的基本医疗保险费和单位缴纳的一部分。

2021年4月，国务院办公厅发布了“建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见”，提出改革职工医保个人账户，单位缴纳的部分全部计入统筹基金。门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步。

王宗凡解释，目前我们的医保个人账户里只有自己缴纳的2%，单位缴费的部分不再计入个人账户，而是用于门诊统筹。门诊统筹是给大家提供的新报销类型，相当于把原来个人账户的一部分钱变成共济资金，谁有需要谁来用，真正实现了保险基金的互助共济、风险共担的目标。

“统筹支付”“个人自付”

“个人自费”如何区分？

很多人都分不清楚“医保统筹支付”“个人自付”和“个人自费”之间的区别，为了让大家看病报销更加清楚明了，国家医保局近日专门对此作出了解读。

医疗总费用等于医保统筹（基金）支付、个人自付、个人自费三部分相加。

医保统筹支付是指，属于医保目录范围内，按规定由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，即医保直接报销的部分，这部分不需要自己掏钱。医保目录范围也就是常说的医疗服务项目、药品、耗材“三大目录”。

职工医保医疗费用统筹支付包含基本支付和大额支付。
城乡居民医保医疗费用统筹支付包含基本支付和大病支付。

使用医保统筹支付，需要达到医保统筹地区起付线标准。具体标准根据参加的医保类型以及医院级别的不同，所对应的标准均有所不同。

个人自付指在医保目录范围内，需要由患者负担的医疗费金额。这部分费用可先由医保个人账户内的余额进行支付，不够的部分再用现金等方式支付。

个人自费是指在医保范围外的药品、项目等，由参保人员全额支付。

门诊就医花不到统筹额度

是不是亏了？

有不少网友表示，既然有统筹额度，单位也给缴纳了统筹基金，那没有花到上限，是不是就吃亏了呢？

王宗凡表示，医保基金是一个共用基金，不是个人账户。不生病时是在给别人做贡献，需要使用时，基金就能提供报销来分散风险。钱是公共的，需要时就去消费，不需要时就不要浪费，浪费可能会侵害别人的利益，甚至可能导致基金本身不可持续，出现赤字风险等，将会影响到所有人，包括自身将来报销的待遇。

来源：央视财经、央视新闻

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