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很多人认为，只要胎儿和母亲没有明显的生命危险，这剖宫产手术就是成功的。近十年来，在所有妇产科界的共同努力下，剖宫产率得到了明显降低，但剖宫产手术的“质量”还是未得到足够的重视。
今天，我们就来聊聊剖宫产手术的“质”。
就剖宫产手术而言，产科大夫首先要给孕产妇一个“保障安全”（母婴安全），其次还要给孕产妇一个“舒适度”等的保障，那就是减少和降低近期并发症和远期并发症的发生。
“优秀大夫”的标准是，既能保障母婴安全，又能保障没有近期和远期并发症。
近期并发症包括有
①脏器损伤：如肠管损伤，膀胱损伤等，不多见，但时常有发生。
②胎儿损伤：如骨折，头皮切割伤等，不多见，但时常有发生。
③术中出血：出血量的多少一定与手术操作有关。首先，我极力反对将剖宫产手术的产后出血的“出血量”定为1000毫升，而应该定为200-400毫升（经阴道分娩产后出血的“出血量”定为500毫升），因为剖宫产手术更能有效控制分娩过程中的出血。其次，我认为剖宫产术中出血量是评价其手术质量的重要指标。
④胎儿及新生儿窒息：不多见，但时常有发生。我曾见一个剖宫产手术，术中因为“取头困难”而导致新生儿死亡的病例。
⑤子宫切口血肿：不多见，但时常有发生。并且一旦子宫切口发生血肿，不但患者近期并发症严重，远期并发症也多，我们医护人员的头也“大”。
⑥腹壁血肿：腹壁血肿虽然没有子宫切口血肿那么严重，我们医护人员的头“更大”。
⑦羊水栓塞：发生率不高，但一旦发生就可能“要命”。
⑧产褥期感染：随着医学的发展、人们身体素质的提高，其发生率极低了。
⑨“一过性循环功能衰竭综合征”
剖宫产术中，随着腹水、羊水的流出以及胎儿的取出，腹腔压力骤然下降，胃肠道等内脏组织压力也骤然下降，回心血量在短时间内骤然下降，并出现一系列心功能衰竭的临床表现。
远期并发症包括有
①腹腔粘连：极为常见，并且往往得不到医护人员的高度重视。
②子宫伤口愈合不良：直接影响下一次妊娠。
③腹壁伤口愈合不良：包括腹壁伤口瘢痕形成。
那么，怎样才能保证剖宫产手术的“质”呢？我们就从“手术的七大原则”开始谈。
一、严格把握手术适应症和禁忌症
手术适应症把握不好，没有手术指征的手术（不必要的），即使手术做的再好，其手术本身就增加了手术创伤可能带来的风险，手术“决策者”和手术“执行者”可能或吃官司。
手术禁忌症把握不好，手术本身固有的风险明显增大，手术创伤的风险也会增加。
二、保证手术的质量
一定要保证手术质量，达到手术预期的“治愈”目的。剖宫产手术的主要目的是将胎儿顺利经额外产道娩出（剖宫取胎）。目前，几乎所有“执行者”都能达到这预期的手术目的，也基本能保障母婴安全。
三、将创伤降低到最低
1.腹直肌后鞘的“处理”
在腹直肌前鞘打开后，有人喜欢“钝性”分离腹直肌后鞘。要知道，腹直肌后侧面与腹直肌后鞘之间存在许多供血于腹直肌的垂直血管，在这样的分离中，就有可能损伤这些血管，导致腹直肌后鞘出血。即使术中未见明显的出血，但等到麻醉过后、血压有所回升后还是有出血的可能，这也是剖宫产术后腹部血肿的最主要的原因。
正确的处理：在腹中线部位先用见到向下“锐性”分离左右腹直肌的结合部位和位于耻骨联合部位的锥状肌的结合部位。再在直视下剪开腹白线和腹膜直达腹腔，腹膜下是膨大的子宫，不会伤及肠管。术者伸进食指探查一下是否有腹腔粘连，在没有粘连的基础上，“钝性”扩大腹膜切口，第一助手和术者配合，连同腹膜、腹直肌后鞘、腹直肌等向两侧钝性“牵拉”，再次扩大腹壁切口至正好娩出胎头的适宜大小。这样能完全避免腹直肌后鞘的出血。
2.子宫切口的切开
1）切口部位选在子宫下段形成良好部位，局部表面有明显血管“迂曲”者，先缝扎局部血管后再考虑切开子宫。
3）手指撕开：术者采用双手手指“合手法”的方式，沿子宫肌纤维的方法把子宫切口“麻利”撕开，并保证子宫切口大小适宜，既要保证胎头能顺利娩出，又不至于不必要的扩大切口宽度，尤其是能避免子宫切口两侧粗大血管的断裂现象，这样能明显减少子宫切口的出血量，还能保证子宫切口边缘整齐，有利于子宫切口的缝合。对于下段菲薄的病例，根据实际情况采取“剪”和“撕”相结合的方式“撕开”切口。
3.取胎儿
1）上提胎头：顺胎头表面“甩手法”“捞起”胎头，或用产前“上撬”胎头，必要时先双手上提胎肩（实在困难者让助手从阴道上推胎头）让胎头先露离开盆腔，或用产钳协助胎头离开盆腔。
2）必须以“正枕位”（正枕前位或正枕后位）娩胎头，这样胎头是以最短的“双顶径”娩出子宫切口，能明显避免子宫切口的延伸，减少损伤和出血。尽可能避免“枕横位”娩出胎头，这是以偏大的“枕下前囟径”或“枕额径”娩出胎头，容易延伸子宫切口，增大损伤和出血的机会。
3）胎头高浮者宜用产钳。剖宫产术中应用产钳最为适宜，无论是胎头高浮者或胎头入盆者，都可以考虑用产钳协助，尤其是胎头高浮者。
4）臀位者
单臀：双手手指“提捞”髋部，“扭转式”娩出臀部
单足先露：弯曲膝关节，“顺其自然”的娩出下肢和臀部
4.取胎盘
1）钳夹子宫切口
一般都喜欢用四把艾莉丝钳分别钳夹子宫切口上下沿和左右两侧。这样操作能明显增加所夹部位的损伤和出血，还可能影响视野操作。只需要用两把艾莉丝钳钳夹子宫切口上沿，除非子宫切口下沿或子宫切口左右侧有明显的出血才考虑钳夹，即使真有出血也最好是采用缝扎方式止血，出血不多者可以考虑先“钳夹”数分钟止住血后就放开钳子。
2）胎儿娩出后强调“延迟”取胎盘
所谓“延迟”，指的是在胎儿娩出后不要急于“手取胎盘”，一定要等到子宫宫缩到一定的程度后，才考虑取出，最好是等待胎盘自行娩出，除非有胎盘粘连或胎盘植入等情况或手术视野有不明原因的出血。子宫收缩欠佳者，可以考虑轻揉子宫以利于子宫收缩，或徒手刮拭胎盘边缘，以利于胎盘剥离，必要时脐静脉给予10单位的缩宫素。这样处理对预防和减少胎盘后出血有非常非常重要的意义。孕产妇一般情况良好、又遵循这一原则，胎盘后出血的出血量可控制在数毫升到数十毫升。
3）“钳夹法”完整剥离和取出胎膜
再用卵圆钳钳夹纱布块擦拭“尽”宫腔，保证胎盘、胎膜完整娩出。剖宫产术后不允许有“胎盘胎膜组织残留”，不然，你可能面临吃官司。
4）取胎盘时强调“轻柔和慢”
5.子宫切口的缝合
1）不要轻易钳夹子宫切口边缘。
最多三把艾莉丝钳夹分别钳夹子宫切口上下沿以及左侧。
2）第一针的缝合最为关键。
在左侧子宫切口下沿外侧面进针，穿过宫腔后直接从左侧子宫切口上沿外侧面进针，这样操作不能保证能缝合到子宫切口的左侧的边缘，极有可能留下“死腔”，这也是术后子宫切口出血最常见的原因。
正确的缝合法：在左侧子宫切口下沿边缘的外侧面进针，在直视下从子宫切口下沿的内侧面出针，再在直视下从子宫切口上沿的内侧面进针，从子宫切口上沿的外侧面出针。这样能确保缝合到子宫切口的边缘，不可留下任何“死腔”。
3）全层缝合。
强调针距、边距的大小和拉紧的力度，尤其是子宫下段菲薄者。边距太大者，容易形成疙瘩，边距太小者，容易撕裂子宫切口的边沿，甚至形成局部血肿。拉紧的力度太大者，也容易撕裂子宫切口的边沿，尤其是下段菲薄者，拉紧的力度太小者，止血效果不佳，也容易形成局部血肿。这些都会影响子宫切口的愈合。
4）最后一针的技巧
只能是在右侧子宫切口下沿外侧面进针，穿过宫腔后直接从右侧子宫切口上沿外侧面进针，但在缝合过程中必须用手指“引导”操作，保证不留下“死腔”。
5）只需要缝合一遍。
只要把握好子宫切口缝合的技巧，子宫肌层只需要缝合一层。注意，缝合时都是连带子宫浆膜层缝合的。
四、尽可能达到解剖复位
大家缝合腹膜比较常用的方法是用可吸收线连续缝合关闭腹腔。这样缝合，往往将腹膜切口缩成一团，这样的缝合只是起到关闭腹腔的功能复位，并非解剖复位，术后可能会给患者带来长期的“腹部不适感”和“紧缩感”。正确的缝合法应该是用4号丝线水平褥式间断缝合，这才是真正的“解剖复位”，能有效避免上述的远期并发症。
五、不能只做一个手术匠
所谓的“手术匠”就是指有的大夫（高年资大夫常见）只是单纯地关注“手术过程”，忽视了术前的准备，忽视了术后的管理，只强调医疗作用，忽视了除了手术外的心理疏导和心理安抚，忽视了手术外的辅助治疗等。
对于剖宫产手术而言，术前和术后需要注意避免 “一过性循环功能衰竭综合症”和“低血容量性状态”的发生。
六、将手术时间掌控在最低范畴
手术时间的长短本来也无关紧要，但如果在保障手术质量的基础上还是要尽可能将手术时间掌控在最低范畴，这样，既能缩短麻醉时间，减少麻醉的风险，也能减少腹腔暴露时间，降低手术并发症，还能节省人力物力。
七、尽可能降低手术成本
保证了手术质量，降低了手术可能带来的创伤，也需要考虑降低手术的成本，减少浪费，这也是手术的基本原则之一。
希望每一位产科大夫都能很好的把握好剖宫产手术的技巧，既保证母婴安全，又尽可能将手术可能带来的创伤降低到最低的程度……
