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第19章
特定成分结石的冲击波碎石术
泌尿系结石主要由晶体和基质组成，晶体占结石的绝大部分，只有极少的结石以基质为主要成分，与分解尿素的细菌有关。以基质为主要成分的尿路结石，大都可透X射线，当结石的基质成分多达65%以上时，对SWL反应很差。对以晶体为主要成分的尿路结石，SWL效果随结石的晶体成分（而主要不是化学成分）而异。在材料力学上，除胱氨酸结石为韧性材料外，其它各种结石均属脆性材料。脆性是指物体受到冲击或拉力时容易破碎的性质，取决于物质的硬度和断裂韧性，结石的硬度和断裂韧性与结石的成分和结构有很大关系。结石的硬度和(或)断裂韧性大，碎石的难度就增大，所需的冲击次数也更多。按结石的断裂韧性排列，冲击波碎石从易到难依次为：磷酸铵镁→二水草酸钙→磷灰石→尿酸→一水草酸钙→胱氨酸。术前可根据患者以往的晶体成分分析结果进行预判对SWL的反应，当结石成分不明时，也可以依据结石的CT值间接预测。
第五节 胱氨酸结石
一、理化特性（见上期）
二、临床特点（见上期）
三、冲击波碎石
胱氨酸结石属韧性结石，是所有尿路结石中最难破碎的一种。粗糙形结石尚可粉碎，但往往需要多期SWL治疗；光滑形结石则很难粉碎，即使结石解体，残石也较大，不易排出。SWL对于较小的结石有一定效果，但对于较大的结石则很难粉碎，所以在不加选择的情况下就进行SWL，产生的效果均不理想。有人用SWL分别对＜10mm、10～15mm和＞15mm的三组胱氨酸结石进行治疗，成功率分别为65％、50％和0％。在另一组胱氨酸结石的SWL研究中，＜15mm结石的成功率为75％；＞15mm结石的成功率仅为33％。Hockley及其同事对43例胱氨酸结石的患者予以了SWL治疗，发现小于20mm的平均无石率为70.5%，而大于20mm的平均无石率为41％。因此，对于胱氨酸结石，SWL适用于结石体积较小的患者；而体积较大的则倾向于通过内镜手段或联合治疗来处理。
根据笔者的经验，＜10mm的胱氨酸结石，可单用SWL治疗。碎石所用的工作电压应较一般结石为高，但高能量引起的肾损伤也较重。这对于伴有高血压或肾功能异常的患者而言，术前控制血压、评估肾功能情况就非常必要；应严格限制冲击频率，以每分钟40次为宜。亦可采用呼吸跟踪式触发装置，或点射式触发，尽量保证“弹无虚发”，最大程度地减少额外的组织损伤。结石初步解体后，则会增加溶石药物的接触面，提高溶石效力。尤其是胱氨酸结石有29％合并感染，结石表层沉积着磷酸铵镁结晶，妨碍药物溶解胱氨酸结晶。经SWL后，可剥除结石表面的磷酸铵镁结晶，有利于溶石药物进一步接触和溶解核心的胱氨酸成分。
虽然胱氨酸结石因系弹性材料而对SWL有着耐碎性，但实际上它却较其它各种结石松软，治疗较大胱氨酸结石时利用体内超声碎石效果颇佳，如果配合SWL和经皮溶石治疗，无石率可大于75％。
