作者：宠物医师网编委会
一、摘要
黄疸（icterus）指的是由于胆红素积聚导致的组织（如血液、皮肤、黏膜）黄染现象。黄疸是某些潜在疾病的临床表现，其原因是高胆红素血症，即胆红素生成速度超过了排泄速度。犬猫的胆红素参考值，不同外部实验室之间有所差异；当血清胆红素水平超过2 mg/dL时，患宠及采集的标本中会出现黄疸。黄疸是高胆红素血症的高度特异性指征，通常与胆红素生成增加（如溶血）或胆红素排泄减少（如肝胆疾病）相关。尽管黄疸的特异性极高，其敏感性却较低；只有在肝功能不全达到中至重度时，以及不足50%的患肝病犬猫中，才会出现黄疸及高胆红素血症。因此，胆红素浓度升高的原因也可能并非源于肝脏疾病。
二、要点
1.黄疸由高胆红素血症导致，即血液中胆红素过量。
2.了解胆红素代谢对解读临床病理学结果至关重要。
3.完整的病史和体格检查通常能提示黄疸的潜在病因。
4.高胆红素血症的鉴别诊断可分为肝前性、肝性和肝后性黄疸。
5.X 线和超声检查是评估黄疸患宠最常用的影像学方法。
6.肝活检是兽医做出明确诊断最具预后价值的实验室检测方法。
7.治疗、医疗管理和预后取决于根本病因。
三、胆红素生理学
胆红素的形成过程如下：红细胞（RBC）内的血红蛋白分子会分解为血红素和球蛋白。其中，血红素会通过存在于脾脏、肝脏、肺、淋巴结和骨髓等部位的单核吞噬系统（通常是巨噬细胞）释放出来。随后，血红素在血红素氧化酶的作用下转化为胆绿素，胆绿素又经胆绿素还原酶的作用转化为未结合胆红素。未结合胆红素具有水不溶性，它会释放到血液中并与白蛋白结合，之后被肝细胞摄取。
在肝脏中，未结合胆红素会与葡萄糖醛酸结合，形成胆红素葡萄糖醛酸盐，也就是结合胆红素，这种物质具有水溶性。肝细胞通过主动转运将结合胆红素释放到胆汁中。胆汁会在胆囊中储存，当动物进食后，胆红素便会进入十二指肠。
进入小肠后，细菌酶会从结合胆红素中去除葡萄糖醛酸，接着粪便细菌将胆红素还原为尿胆原。
在这一阶段，尿胆素原有多条代谢途径：
其一，在小肠内，大部分尿胆素原会被氧化成为尿胆素以及粪胆素，这些物质经由粪便排出体外，从而赋予粪便特有的棕色。
其二，剩余的尿胆素原在小肠中会被重新吸收，进入肠肝循环。之后，它们会经由肝脏从门静脉血液中被清除，再次排入胆汁，最终重新回到肠肝循环当中。
其三，有一部分尿胆素原会在肝门静脉处绕过肝脏，进入全身循环系统，接着前往肾脏转化为尿胆素，然后通过尿液排出，使得尿液呈现出黄色。
图 1. 胆红素和其他胆色素在以下情况中的形成、排泄和肠肝循环比较图：（A）健康动物；（B）与溶血和胆红素生成过多相关的肝前黄疸；（C）与肝细胞疾病和肝内胆汁淤积相关的肝黄疸；以及（D）与肝外胆管阻塞相关的肝后黄疸。RBCs = 红细胞；RES = 网状内皮系统（即单核吞噬系统）
四、黄疸的病因
如果胆红素代谢途径的任何部分受到干扰，动物可能会出现黄疸，并可分为肝前性、肝性或肝后性黄疸（图 1）。框 1 列出了已知会导致犬猫高胆红素血症的疾病和病症。
五、肝前性
当红细胞分解速度超过肝脏结合胆红素的能力时，会引发肝前性黄疸，致使非结合胆红素水平升高。肝脏虽具备强大的代谢过量胆红素的能力，但只有红细胞破坏达到中度或重度水平（如血管内和血管外溶血性贫血）时，才会出现肝前性黄疸。其可能由犬的免疫介导性溶血性贫血（IMHA）、猫的传染病（如支原体感染）以及药物不良反应等因素引起。猫的红细胞对氧化损伤尤为敏感，溶血性贫血可能继发于其他疾病，如肝脂血症。
六、肝性
犬猫的肝性黄疸与肝细胞功能障碍或肝内胆汁淤积有关，导致结合胆红素和非结合胆红素积聚。胆汁淤积是指胆汁通过胆管的流动减少或停滞，使得通常经胆汁排泄的物质堆积。胆汁淤积可由肝脏、胆管或胰腺的疾病引发。肝性黄疸可由原发性和继发性原因导致，例如毒素、免疫介导或炎症性疾病、传染病、肿瘤或铜代谢的遗传异常等。
七、肝后性
肝后性黄疸由胆道系统的部分或完全阻塞引起，可源于胆管小管内的异常或继发于影响胆道系统周围器官的疾病。胆道系统的创伤可致使胆汁泄漏至腹腔，引发胆汁性腹膜炎，胆红素被重吸收到血浆中，从而导致黄疸。过量的结合胆红素从肝细胞反流至窦状隙并进入体循环，也会导致胆汁性腹膜炎和胆红素重吸收，进而引发黄疸。阻塞胆汁流动的肝后性黄疸疾病在犬中较常见，而在猫中，如胆囊黏液囊肿（罕见）、胆结石、胆囊炎、炎症、狭窄、感染（包括寄生虫引起的）、肿瘤等导致部分阻塞的疾病更为多见。滞留在肝脏中的胆汁具有毒性，会导致肝细胞变性；长期的肝外胆汁淤积可引发肝脏疾病，使肝性黄疸和肝后性黄疸的区分变得复杂。
八、患宠评估
对黄疸患宠的评估涵盖病史、体格检查和诊断测试，包括全血细胞计数（CBC）、血清生化检查、尿液分析以及腹部影像学检查（超声检查为佳）。这些检查项目有助于将黄疸分类为肝前性、肝性或肝后性，并可用于确定患宠的最佳治疗方案。
九、基本信息与病史
基本信息和详尽的病史是诊断检查的关键部分。某些品种易患遗传疾病（如贝德灵顿梗、拉布拉多寻回犬和达尔马提亚犬的铜贮积病），这可为黄疸病因提供线索。患宠年龄也具有相关性，例如未接种疫苗的幼犬比成年犬更可能患有犬腺病毒肝炎。
2. 相关情况询问
应确认近期旅行、疫苗接种情况和寄生虫预防情况。询问宠物主人其宠物是否可能接触过毒素、药物摄入、环境变化和既往疾病。还需询问黄疸的发病情况和慢性程度。
急性肝前性黄疸病例可能出现厌食、虚弱、嗜睡、呼吸急促以及尿液或粪便变色等临床症状。肝性和肝后性黄疸更可能在几周内逐渐进展，伴有食欲不振、抑郁、体重减轻、多尿、多饮、瘀伤以及严重呕吐和腹泻等多种症状。
十、体格检查
1. 黄疸体征
检查可能发现耳朵内表面、腹侧腹部、巩膜、结膜、牙龈、软腭、外阴或阴茎呈黄色（图 2）。
2. 肝前性黄疸体征
贫血和肝前性黄疸的一般体征包括心动过速、脉搏微弱、黏膜苍白、虚弱和嗜睡。由传染病或炎症过程引起的急性肝炎动物可能会出现发热。
3. 眼科检查
眼科检查尤为重要，特别是在猫中，可以识别与多系统疾病（如淋巴瘤、猫传染性腹膜炎、猫逆转录病毒感染）相关的眼部病变。
4. 中枢神经系统症状
中枢神经系统症状，如猫的流涎可能表明肝性脑病（HE）。
5. 腹部触诊情况
触诊时可能检测到腹部膨胀，这可能由上腹部疼痛、肝肿大、脾肿大或腹水引起，在肝阻塞性疾病中更为常见。仔细检查皮肤和黏膜可能会发现瘀点和瘀斑（与 IMHA 相关的出血异常）或弥散性血管内凝血（DIC）。直肠触诊可发现黑便或因药物暴露和 / 或肝衰竭导致的胃肠道（GI）出血证据。
图2犬、猫黄疸情况。( A )黄疸型猫巩膜黄染，( B )黄疸型狗牙龈黄染。
十一、实验室评估
实验室评估对于准确诊断宠物黄疸的类型及原因至关重要。它涵盖全血细胞计数、血清生化检查和尿液分析等主要检测手段，必要时还需进行额外的二级实验室评估。
（一）全血细胞计数
1.红细胞压积（Hematocrit）测量
首先，应测量红细胞压积以判断动物是否患有肝前性黄疸。溶血需达到一定严重程度才会引起中度到重度贫血。若红细胞压积（PCV）低于 20% 且总蛋白正常，则提示溶血性贫血。若红细胞压积正常且贫血轻微，高胆红素血症的原因更可能是肝性或肝后性。
2.血涂片检查
1.血涂片检查有助于识别红细胞形态并判定贫血类型。
2.大细胞性低色素性再生性贫血：伴有明显红细胞形态异常、大小不等的红细胞、大血小板和再生性白细胞增多，可能由溶血引起。
3.小细胞性正常色素性非再生性贫血：可能由慢性肝病引起。
4.小细胞性低色素性贫血：通常由慢性失血引起，可见于严重跳蚤感染或胃肠道出血。
5.大量海恩茨小体：提示红细胞受到损伤，可能由猫的肝脂肪沉积症、氧化药物或毒素引起。
6.自凝集和球形红细胞：伴随炎症性白细胞增多，可确认免疫介导性红细胞破坏，如在免疫介导性溶血性贫血（IMHA）患宠中。
7.裂红细胞（Schistocytes）：若出现，应进行凝血检测以排查弥散性血管内凝血（DIC）。
8.血小板减少症：可继发于肝功能衰竭或严重的炎症性疾病，如胰腺炎或胆汁性腹膜炎。
（二）血清化学分析
1.检测指标及意义
1.化学分析面板应包括碱性磷酸酶（ALP）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ - 谷氨酰转移酶（GGT）、胆固醇、血尿素氮（BUN）、白蛋白、葡萄糖和胆红素。
2.ALT 和 AST 升高：提示肝细胞损伤。
3.ALP 和 GGT 升高：提示胆汁淤积。
4.ALP 升高且 GGT 正常：在肥胖、黄疸的猫中具有诊断特异性，提示肝脂肪沉积症。
2.注意事项
高水平的血清酶活性并不特异，可能反映肝细胞膜通透性变化、肝内酶诱导或其他器官系统的改变。BUN、白蛋白、胆固醇和葡萄糖水平的下降则提示显著的肝功能损害和 / 或感染。在伴有腹水的患宠中，血清电解质的变化可能反映了液体的第三间隙聚集。
（三）尿液分析
1.胆红素检测
结合胆红素可通过肾脏排泄，能使用试剂条在尿液中定性检测。胆红素尿反映了经过肾小管滤过但未被肾小管重吸收的残留结合胆红素。尿液应在采集后 30 分钟内进行检测，因为样本若置于室温下并暴露在空气中，胆红素会代谢为胆绿素，而后者无法在试剂条上检测到。此外，胆红素对光敏感，若计划延迟检测，不应将尿液存储在透明容器中。
2.犬猫差异
在犬类中，胆红素的肾阈值较低；犬的肾脏可以将血红蛋白转化为胆红素，并结合后排入尿液。在浓缩尿液样本中检测到少量胆红素，尤其在雄性犬中属于正常现象，且在黄疸出现之前可能已检测到胆红素尿。猫的情况不同，其肾阈值显著较高，正常样本中不会出现胆红素尿，因此检测到胆红素尿表明疾病存在。
3.其他标志物意义
尿液中的其他标志物如蛋白尿、糖尿和肾小管管型也可能有助于确定黄疸的原因。
十二、二级实验室评估
1. 检测项目及目的
有时需要进一步诊断来确定高胆红素血症和疾病的严重程度，并决定最佳治疗方案。附加诊断项目可能包括：
1.逆转录病毒检测：用于排查猫的传染性疾病。
2.胰腺特异性脂肪酶免疫测定：评估是否存在胰腺炎。
3.胆汁酸检测：评估肝功能。
4.钴胺素和叶酸检测：评估小肠疾病。
5.库姆斯试验：用于免疫介导性溶血性贫血（IMHA）的诊断。
2. 肝脏穿刺分析
当怀疑肝脂肪沉积症或肿瘤时，应进行肝脏穿刺分析。胆汁培养和细胞学检查可以帮助区分化脓性和淋巴细胞性胆管炎的类型。
3. 肝活检
最具预后价值的检测是肝活检，它通常是对肝炎、肝硬化等疾病进行确诊所需的检查。非侵入性活检方法包括超声引导下的细针抽吸和经皮针吸活检，或通过腹腔镜对肝脏和胆囊进行钳取活检。肝后性疾病通常需要更具侵入性的探查方法来获取活检样本或解除阻塞。
4. 凝血功能及相关检测
在通过任何方法进行活检之前，应确定凝血功能（活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和蛋白诱导的维生素 K 缺乏）和血小板计数，因为胆汁淤积可导致凝血因子合成或活化不足以及维生素 K 缺乏引起的凝血障碍；即使凝血正常，也可能发生出血。
5. 腹腔游离液检测
肝性和肝后性疾病患宠的腹腔游离液应取样并送检进行培养和细胞学检查。应检测腹腔液中的胆红素；虽然不常见，但当胆红素水平高于血清时可诊断为胆道系统破裂，如果确诊，需要紧急手术。
十三、诊断影像学
1. 腹部 X 线检查
腹部 X 线平片是评估黄疸患宠常用的影像学方法之一。它可以评估肝脏大小，识别肿块或积液，还能检测肝外胆道阻塞、胃肠道异物或金属物体患宠中的钙化胆结石。
2. 胸部 X 线检查
胸部 X 线片可用于评估转移性疾病、肺炎或其他继发性疾病。
3. 腹部超声检查
腹部超声检查比 X 线检查更具特异性。它是观察胆道系统、肝实质、胆管和胆囊以及识别腹腔积液的有用工具。超声检查还有助于检测相邻器官和结构（如胰腺、十二指肠、脾脏、肝脏、肾脏、淋巴结）的异常，并便于进行细胞学、培养和活检的非侵入性取样程序。
4. 先进影像学技术
可用于诊断肝后性疾病中胆管阻塞的先进影像学技术如肝胆核素显像和计算机断层扫描。
十四、治疗与管理
1. 总体原则
导致黄疸的疾病和病症多样，诊断检查过程可能较长。更具体和长期的治疗计划取决于诊断结果；若无法明确诊断，可先进行支持性护理。肝前性和肝性黄疸病因（如溶血性贫血、中毒）可通过药物治疗，某些形式的肝后性黄疸（如胆道破裂、肝外胆道阻塞）需要手术干预。
治疗针对原发疾病而非高胆红素血症本身，因为黄疸通常会自行消退。
2. 具体治疗措施
1.液体疗法：晶体液疗法根据个体患宠情况而定，用于纠正液体不足、维持水合作用、纠正电解质和代谢紊乱，以及为因低白蛋白血症无法维持胶体渗透压（由蛋白质，通常是白蛋白诱导的渗透压）的动物提供胶体液支持。
2.镇痛：对于患有疼痛性疾病（如胰腺炎）的患宠，应考虑使用镇痛药。
3.神经系统异常处理：神经系统异常，如癫痫发作和行为改变，在患有严重肝病的动物中常见，继发于低血糖或肝性脑病。静脉输注葡萄糖有助于稳定低血糖，口服或直肠给予乳果糖用于治疗肝性脑病。
4.贫血治疗：对于贫血患宠，输血和补充维生素 K1 用于支持凝血。
5.止吐与胃保护：使用止吐药（如马罗匹坦 [赛瑞宁；硕腾，zoetisus.com]）、促动力药和质子泵抑制剂（如奥美拉唑）来控制恶心和呕吐并抑制胃溃疡。
6.抗菌治疗：使用抗菌药物治疗感染应基于培养和药敏结果。
7.免疫抑制治疗：皮质类固醇和其他免疫抑制药物可控制红细胞的免疫破坏，如免疫介导性溶血性贫血（IMHA）。
8.化疗：对于患有淋巴瘤或其他类型肿瘤的患宠，建议进行化疗。
9.保肝与抗氧化治疗：使用保肝药和抗氧化剂（如奶蓟、熊去氧胆酸、S - 腺苷甲硫氨酸）进行辅助治疗可能有益，以减轻肝脏炎症并尽量减少氧化损伤。
10.药物注意事项：一些常用药物在肝脏中代谢。地西泮有可能在猫中引起急性、暴发性肝衰竭，死亡率高。多药方案常用，患宠应密切监测任何不良反应。
十五、营养
1. 营养治疗的作用
营养治疗在黄疸管理中起支持作用，但对于肝脂血症、肝性脑病、胰腺炎来说是主要治疗方法。
2. 饮食要求
饮食应易消化、高度可口且热量密集；提供足够的蛋白质、脂肪、必需微量营养素和常量营养素；并且易于宠物主人准备和少量多次喂食。
营养不良会加剧疾病进程并对治疗结果产生负面影响。饮食摄入受损、与严重胆汁淤积或门静脉高压相关的吸收不良以及分解代谢都会导致蛋白质 / 热量营养不良，从而导致肌肉质量损失和低白蛋白血症。负蛋白和能量平衡会促进肝性脑病、降低免疫反应并增加死亡风险。
3. 营养支持途径
肠内营养：应尽量通过肠内途径提供营养支持，以提供支持胃肠道功能的能量和营养。如果动物不能自愿进食或不能摄入至少 85% 的静息能量需求，可放置饲管。厌食超过 3 至 5 天的患宠需要饲管，患有肝脂血症的猫通常需要立即管饲。
饲管选择：鼻胃管价格低廉，无需全身麻醉即可轻松放置，建议作为短期解决方案。食管造口术或胃造口术管更适合长期饮食支持。
喂食注意事项：不建议强迫喂食猫，因为可能会导致猫厌食。给宠物用食欲刺激剂不一定是个好办法，因为这可能会耽误宠物及时获得有规律的营养摄入.
十六、兽医护士的职责
兽医护士在黄疸患宠的诊疗过程中发挥着关键作用，他们对于患宠的支持性护理和细致观察至关重要。兽医护士能最早察觉到临床症状细微变化并及时提醒兽医。这有可能帮助病情好转，最大程度减少并发症的发生。兽医护士具体职责涵盖以下几个方面：
1. 评估治疗反应
密切观察患宠对治疗的反应，包括症状的改善或变化情况、药物的疗效等，及时向兽医反馈相关信息，以便调整治疗方案。
2. 倡导舒适与镇痛
关注患宠的舒适度，当患宠出现疼痛等不适症状时，及时提供镇痛措施，确保患宠在治疗过程中的良好体验。
3. 麻醉监测
在麻醉期间，对失代偿患宠进行有效监测，保障患宠在麻醉状态下的生命体征稳定，预防意外情况的发生。
4. 药物知识掌握
了解药物的药效学以及其对身体系统的影响，确保正确用药和观察药物不良反应，为患宠的药物治疗提供保障。
5. 客户沟通与教育
为黄疸宠物的家庭护理提供有效的客户沟通和教育，帮助宠物主人更好地理解病情和护理要点，促进患宠的康复。
十七、客户沟通小贴士
1.提供有关疾病及其病因、兽医诊断的病情、所进行的程序和 / 或测试以及涉及的治疗的口头和书面信息。
2.详细描述药物给药、喂食或饮食要求以及长期管理的分步说明。如果需要演示，留出适当的时间。
3.安排复查预约，并通过频繁的电话随访来监测患宠的进展，帮助防止康复期间出现问题。
十八、总结
在任何患宠身上，黄疸都意味着存在显著的潜在病因，它是高胆红素血症极为特异性的临床体征。众多疾病都能够引发黄疸，了解胆汁代谢和病理生理学，有助于制定合理的方法，将其根本原因划分为肝前性、肝性或肝后性。全面的病史采集、体格检查以及诊断检查，可被用于制定契合动物病情的治疗计划。兽医护士在提供专业的患宠护理以及教育客户以确保治疗成功结果方面，起着至关重要的作用。
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