作者：宠物医师网编委会
文章来源：https://todaysveterinarypractice.com/
一、摘要
腋窝和腹股沟浅淋巴结是前肢、腹部腹侧、乳腺、阴囊和盆肢肿瘤的重要引流中心，然而当这些淋巴结的大小正常时，通常不会进行细胞学取样检查。本文提供了腋窝及腹股沟浅淋巴结的解剖标志，回顾了这些淋巴结的手术切除方法，并讨论了手术中的注意事项及并发症。
二、腋窝及腹股沟浅淋巴结
腋窝和腹股沟浅淋巴结是前肢、腹部腹侧、乳腺、阴囊和盆肢肿瘤的重要引流中心，但它们在正常大小时通常不会进行细胞学检查。腹股沟淋巴结位于腹股沟脂肪垫内，通常直径为5毫米或更小，这使得没有指导的情况下，淋巴结的观察和切除变得困难。而腋窝淋巴结位于解剖学上复杂的位置，其切除操作更具挑战性。因此，了解淋巴结的引流模式对于手术规划非常重要。如果淋巴结触诊正常，考虑将其作为分期的一部分切除；若淋巴结存在转移性病变，则应考虑治疗性切除。
在正常动物中，腋窝和腹股沟浅淋巴结不能在体格检查中触及。因此，需要额外的技术手段，例如哨位淋巴结（SLN）标记技术，以帮助识别淋巴结。SLN标记技术是一种通过局部注射染料或对比剂，视觉识别淋巴结的方法。SLN标记技术在之前的《今日兽医实践》文章中已有描述。本文将进一步介绍腋窝和腹股沟浅淋巴结的解剖标志，并讨论其切除手术方法及可能出现的并发症。有关其他外围淋巴结（如下颌、内侧咽后、浅颈和腘窝淋巴结）切除的描述，参见 go.navc.com/4d7bNW0。
三、重点提要
病理诊断的重要性：仅凭细胞学通常不足以判断亚临床的淋巴结转移，组织病理学是确诊的金标准。
关键淋巴结：腋窝及腹股沟浅淋巴结在浅表恶性肿瘤的分期中具有重要意义，然而由于解剖复杂及大小限制，通常不被常规取样。
术前与术中定位：术前或术中进行哨位淋巴结（SLN）标记可以帮助定位正常大小的淋巴结，提高手术信心。
并发症风险低：总体上，腋窝及腹股沟浅淋巴结的切除操作简单，术后并发症率较低。
四、术前计划与诊断
中度至高度肿大的腋窝和腹股沟淋巴结通常可通过外部触诊识别。在这种情况下，手术方法可基于触诊和在淋巴结上直接切开。必要的器械如表1所示。
如果淋巴结无法触及，SLN标记通过使用碘化对比剂的放射淋巴造影技术可以帮助定位主引流淋巴结，为手术规划和准备提供指导。然而，SLN标记技术通常用于亚临床病变的淋巴结。当淋巴结完全被肿瘤细胞侵蚀时，SLN标记可能无效。如果条件允许，CT淋巴管造影也是一种可供选择的辅助检查方法。
细针抽吸（FNA），无论是对肿大的淋巴结进行抽吸，还是借助超声引导进行抽吸，都能帮助确定是否存在淋巴结转移。
表1. 所需器械
·3-0或4-0单丝可吸收缝线
五、腋窝淋巴结
解剖结构
腋窝淋巴结位于肩关节内侧，大小范围通常为0.3到5厘米。它靠近大圆肌和深胸大肌，其解剖位置较为复杂。通常，胸背神经位于淋巴结内侧或腹侧，而胸背动脉和静脉则位于其背侧（见图1）。腋窝淋巴结的淋巴引流来自胸壁、腹部腹侧、前肢和乳腺。通常此淋巴结为单个，但也有文献报道过多个腋窝淋巴结。
正常情况下，腋窝淋巴结在触诊时难以被发现。
图1.显示腋窝淋巴结周围的解剖学名称，包括动脉、静脉和神经。
切除步骤
1. 定位与体位：将患宠置于侧卧或仰卧位，前肢应向前伸展或外展。腋窝区域应剃毛，剃毛范围应覆盖从腋窝褶皱到肩部和乳头的位置，并进行无菌处理与铺巾（见图2）。
2. 触诊腋窝区域：触诊腋窝区域，找到背阔肌和胸大肌交汇处的轻微凹陷。
3. 切口：作一个3至5厘米的纵向切口，范围从胸骨柄到第二肋的水平位置（见图3）。
提示：腋窝皮肤褶皱是切口方向的有用标志，当肢体伸展时，切口会平行于皮肤褶皱延伸。
4. 钝性分离：使用梅氏剪钝性分离皮下组织，直至背阔肌和深胸大肌的交界处（见图4）。
5. 继续分离：在背阔肌和深胸大肌之间找到解剖平面，继续向后分离，进入腋窝区域（见图5）。
6. 定位并识别腋动脉和静脉：通过操作显现出腋动脉和静脉，并在其尾侧找到淋巴结（见图6）。
7. 分离淋巴结：使用镊子（如拇指镊或Allis组织镊）夹住淋巴结周围的脂肪组织，小心将其与周围组织分离（见图7）。淋巴管和血管通过一个蒂部连接，可使用3-0或4-0单丝可吸收缝线按中断缝合法结扎，亦可选择使用单极电凝术进行止血。
8. 切除附加腋窝淋巴结：如果有附加的腋窝淋巴结（通常位于腋窝淋巴结的尾侧），应一并切除（见图8）。
9. 冲洗术区：用无菌生理盐水冲洗术区，并用纱布或腹部海绵吸干。
10. 缝合肌肉层：使用3-0或4-0单丝可吸收缝线，按照简单连续缝合的方式修复背阔肌和深胸大肌。
11. 缝合皮下组织：使用3-0或4-0单丝可吸收缝线，按照简单连续缝合的方式修复皮下组织。
缝合皮肤：使用3-0单丝可吸收或非吸收缝线，采用简单皮内缝合或中断十字缝合法进行皮肤缝合。
图2.犬只在进行左侧腋窝淋巴结切除术时的侧卧位置，头部位于图像左侧，左前肢外展并向前拉伸。
图3.腋窝淋巴结的手术切入方式。触诊到体表凹陷，并在肢体内侧做切口。犬只处于侧卧位，头部在图像左侧，左前肢外展并向前拉伸。
图4. 继续钝性分离皮下组织，直到识别出背阔肌的腹侧边界和深胸大肌的内侧边界。
图5.在肌肉层之间继续分离进入腋窝区域，在该区域可以识别淋巴结。使用军用–海军牵开器或Senn型牵开器帮助暴露视野，胸大肌在切口的内侧。
图6.右侧腋窝淋巴结在深脂肪组织内可见。
图7.右侧腋窝淋巴结被抓取并通过锐性与钝性分离法摘除。(A) 血管束（箭头）位于尾侧。犬处于仰卧位，头部位于图像左侧，右前肢外展并向前拉伸。(B) 摘除的右侧腋窝淋巴结置于干净的纱布上。
六、腹股沟浅淋巴结
解剖结构
腹股沟浅淋巴结位于耻骨前缘，对于雄性犬，它位于阴茎的背外侧；对于雌性犬，它位于乳腺的背外侧（见图9）。该淋巴结的大小范围通常为0.5至6.8厘米（根据作者的经验，它通常接近0.5厘米），周围被内收肌和外腹斜肌的腱膜包围。外阴动脉和静脉位于腹股沟浅淋巴结的外侧（当淋巴结为单个时），或者位于两个淋巴结之间（见图9）。腹股沟浅淋巴结的淋巴引流来自腹壁的腹侧部分、包皮和阴囊的皮肤、乳腺以及盆肢。每侧该区域有1至3个淋巴结。
在正常动物中，腹股沟浅淋巴结通常不能通过体格检查触及。
图9. 显示腹股沟浅淋巴结及其周围的血管和神经。
1. 定位与体位：将患宠置于仰卧位，骨盆四肢应向外展。腹股沟区域应剃毛，剃毛范围应超过最后一颗乳腺或阴茎基部，进行无菌处理并铺巾。
提示：可在皮肤上标记手术区域，可以使用外科钉或针标记淋巴结的位置，并通过术中放射学检查（如SLN标记中的碘化对比剂）确认位置（见图10）。这些标记可以在无菌皮肤准备时保持，并作为切口的定位依据。
2. 触诊腹股沟区域：触诊内收肌的前缘和乳腺的尾端边界。
3. 切口设计：做一个3至5厘米的纵向切口，沿腹股沟区域的中央线进行，确保切口从头侧到尾侧延伸（见图11）。
4. 钝性分离：使用梅氏剪钝性分离皮下组织，并识别外阴动脉和静脉（见图12）。
5. 识别腹股沟浅淋巴结：找到外阴动脉和静脉后，确认腹股沟浅淋巴结的位置，它可以位于外阴动脉的外侧（单个淋巴结）或动脉的两侧（多个淋巴结）（见图12）。
提示：可以通过对肿瘤区域进行美蓝染料注射，帮助定位腹股沟浅淋巴结及周围淋巴管（见图12B和12C）。这种方法有助于术中SLN标记。
6. 分离淋巴结：使用镊子（如拇指镊或Allis组织镊）钳住淋巴结周围的脂肪组织，小心将其与周围组织分离（见图13）。在分离过程中可能会观察到外阴动脉和静脉。
7. 冲洗术区：用无菌生理盐水冲洗术区，并用纱布或腹部海绵吸干。
8. 缝合肌肉层：使用3-0或4-0单丝可吸收缝线，按照简单连续缝合的方式修复皮下组织。
9. 缝合皮肤：使用3-0单丝可吸收或非吸收缝线，采用简单皮内缝合或间断十字缝合法进行皮肤缝合。
图13.钳住左侧腹股沟淋巴结周围的脂肪组织，使用锐性与钝性分离法以及电凝术摘除淋巴结。犬处于仰卧位，头部位于图像顶部，骨盆四肢延展。
七、手术考虑事项与并发症
在进行腋窝淋巴结切除时，肋间臂神经、胸背神经和肋间臂神经位于手术区域的解剖范围内。因此，必须小心避免损伤这些神经，虽然这些神经的损伤通常对临床影响较小。但由于腋窝淋巴结位于臂丛神经下方，因此，为了减少臂丛神经损伤导致的前肢功能受损，必须进行轻柔，损害小的解剖操作。
其他可能的并发症包括血清肿形成、手术部位感染或裂开、出血和淋巴水肿。由于这些手术区域是活动频繁的部位，因此，血清肿是腋窝和腹股沟浅淋巴结切除后最常见的并发症。这类并发症通常是自限性的，可以通过限制活动和局部热敷来处理。不建议通过引流或放置负压闭合引流来处理血清肿，因为这会增加感染的风险。
淋巴结切除手术应在原发肿瘤切除之前进行，以减少肿瘤细胞在手术区域的污染和肿瘤植入的风险。在分离淋巴结时，使用棉签或外科器械顶部可以使手术操作更加简便。
八、总结
腋窝及腹股沟浅淋巴结的切除是一项风险较低、操作简便的外科操作，尤其适用于恶性肿瘤的分期诊断和某些癌症类型的微小病灶清除。
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