作者：纪亚楠
一、前言
特应性皮炎（AD）是一种对自然界中花粉、霉菌、粉尘螨、上皮细胞致敏原以及其他致敏原有过敏性倾向的，以瘙痒跟炎症为特征，由皮肤和免疫系统功能障碍引起的多因素相关的皮肤疾病。之前AD致病机理相关研究都集中在解释AD是由于免疫系统的基因改变导致了对无害的过敏原的异常免疫反应，即易感动物被环境的致敏原致敏时，产生的特异性IgE会结合到皮肤肥大细胞的受体结合位点，当机体再次接触致敏原时，引起速发型超敏反应（Ⅰ型变态反应），即嗜碱性粒细胞和肥大细胞通过脱颗粒作用，释放组胺、肝素、蛋白水解酶、细胞因子及其他介质。最近，人医上提出了一种关注表皮屏障基本作用的理论即特应性皮炎患者异常的皮肤屏障促进了过敏原(和微生物)通过表皮的渗透，增加了它们与表皮免疫细胞的接触和暴露（图1）。虽然在犬猫上未有详细研究，但犬AD和人AD发病机理相似。
图1 特应性皮炎模式图
二、病例基本信息及病史
坦克，雄性，1岁，恶霸犬，体重23kg，免疫完全。半年前出现皮肤问题，但精神状态良好，食欲正常，每月使用超可信进行体内外驱虫，在外院依次按照真菌、细菌、蠕型螨治疗半年后效果不佳，细菌真菌感染反复，皮肤呈红色疹块，与周围正常组织有明显界限;治疗期间换过一次主粮后出现软便，呕吐症状，输液治疗后改善;进行过药浴治疗，但治疗后皮肤瘙痒加重，颜色加深，遂转诊至本院。白天瘙痒尚可接受，晚间瘙痒加重。瘙痒表现主要为搔抓胸壁两侧，会舔舐前肢，有严重趾间炎。
2.1临床检查
体温、呼吸、心率（TPR）正常，腹部、腹股沟呈现不同程度红斑伴有脓包、阴囊皮肤呈现苔藓样变，背部呈弥漫性脱毛、红斑，瘙痒评分：8/10（图2）。
图2 瘙痒评分图
2.2实验室检查
2.2.1血常规、生化（外院检查均正常）
2.2.2皮肤刮片/细胞学检查：未见蠕型螨、疥螨、跳蚤卵及其他寄生虫；球菌少量（未发现吞噬像（图3中大箭头）、犬小孢子菌大量（图3中长小箭头）、癣菌毛干（图4）。
图3 皮肤细胞学镜检图&图4 毛发镜检图
2.2.3实验室过敏原诊断结果如下（表1）：
表1 过敏原检测结果
三、诊断
犬特应性皮炎（CAD）继发真菌细菌混合感染。
四、治疗
治疗原则：控制继发细菌、真菌感染，抗炎止痒，低敏饮食管理，修复皮肤屏障，脱敏治疗，具体治疗方案如下 ：
4.1抗继发感染
伊曲康唑，5mg/kg，q48h(随餐），头孢泊肟酯，10mg/kg，q24h，连续使用1周。
4.2抗炎抗过敏
扑尔敏：前两周：8mg/kg/d；后两周：1次/天，2片/次4mg/kg/d；泼尼松龙：前两周：0.5mg/kg/2d；后两周0.25mg/kg/2d；环孢素：5mg/kg/d；奥拉替尼：0.6mg/kg/d。
4.3饮食管理
治疗期间一直饲喂低敏处方粮。
4.4修复皮肤屏障
爱乐滴，每周1次，1支/次。
4.5脱敏治疗
五、预后情况（图5）
图5 治疗前后皮肤症状对比
六、小结与讨论
犬AD发病机理复杂，以严重瘙痒、炎症、慢性复发性继发感染为特点，病情涉及到多方面且不可治愈，临床上多以控制瘙痒、控制继发感染为目的进行治疗。
与AD发作的相关物质包括：组胺、肝素、蛋白水解酶、细胞因子及其他介质，目前临床上可控制的包括组胺及与AD相关的细胞因子（IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-13、IL31、TNF-α、IFN-γ）。
目前临床上AD抗炎抗过敏的治疗药物包括以下4种：糖皮质激素类，如泼尼松龙；JAK酶抑制剂，如奥拉替尼；单克隆抗体；免疫抑制剂，如环孢素。其中糖皮质激素发挥作用较快，但长期使用可能会给犬带来严重的副作用，如多饮多尿、多食、代谢变化、胰岛素抵抗，所以本病例在急性发作期使用糖皮质激素，临床症状得到控制后逐渐降低糖皮质激素用量直至停用；单克隆抗体只是靶向的控制瘙痒因子IL-31，无法起到控制炎症的作用，在某些病例上表现并不理想，所以在本病例中与环孢素联用；对于奥拉替尼与环孢素都能起到控制与AD相关的主要细胞因子（IL-2、IL-4、IL-6、IL-13），两者区别在于环孢素虽然不能对IL-31起作用，但是环孢素有以下几点优势：
1、能对IFN-γ起作用，而IL-31其受体是由IFN-γ诱导的，相当于可以间接对IL-31起作用，两者可以搭配使用。
2、IL-4、IL5联合会刺激B细胞产生IgE,环孢素可以抑制IL-4、IL5的产生，从而减少IgE的产生。
3、针对于慢性AD，Th1通路起到更大的作用，而IFN-γ会影响Th1通路，所以对于慢性AD，环孢素能够起到更好的效果。
综上，犬AD急性期时可以使用糖皮质激素控制，在治疗维持期可以选用环孢素+单克隆抗体控制，针对于慢性AD及奥拉替尼治疗反应差的AD环孢素也是一个非常好的选择。
除抗炎抗过敏治疗外，AD的治疗方案还应包括：①抗继发感染，其中包括抗继发细菌、真菌感染，尤其是继发细菌感染；②饮食管理；③修复皮肤屏障，最新研究显示异常的皮肤屏障促进了过敏原(和微生物)通过表皮的渗透，增加了它们与表皮免疫细胞的接触和暴露，所以修复皮肤屏障对于AD的治疗也尤为重要；④进行脱敏治疗，为AD的治愈提供可能。
本病例中首先控制继发感染，因为有文献表明金黄色葡萄球菌会刺激Th2诱导更高的IL-31的产生，同时进行脱敏治疗，在脱敏治疗期间前期使用泼尼松，中期使用单克隆抗体+环孢素，后期主要使用环孢素控制炎症、瘙痒等引起临床症状。除此之外还积极进行饮食管理与皮肤屏障修复管理，让此病例的瘙痒及炎症控制得到了良好的控制。AD治疗方案需根据临床瘙痒评分及相关治疗阶段定期进行调整，本报告中AD治疗通过综合治疗方案，前期糖皮质激素+抗组胺药+环孢素+单克隆抗体，同时配合脱敏治疗、抗继发感染及饮食控制，效果显著。
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