《肝脏》社论｜规范临床实践指南制定，让患者得到最优同质化治疗

学术 2024-09-20 16:26 吉林

摘要：近年来，我国相关指南和共识密集发布，但质量良莠不齐，特别是循证医学（EBM)证据和推荐意见的评估方法不一，给临床带来诸多困惑，常令医生和患者无所适从。GRADE系统代表了当前对EBM证据进行分类和分级的国际最高水准，被WHO等百余个国际协会和组织采用。我国临床指南的制定，应特别注意EBM证据的确认，并紧密立足我国临床实践，从而能让患者得到最优的同质化治疗。

2019年，王吉耀教授课题组应用2017版“中国临床实践指南评价体系（AGREE-China）”对我国2013—2018年消化病领域发表的、符合纳入标准的74篇临床实践指南或共识进行了评价，其中仅有18篇（24%）≥60分，仅有3篇在80~90分，90分以上缺如。这表明我国相关临床实践指南和共识的制定现状堪忧。近5年来，这一状况似乎并无改善，甚至有指南和共识“满天飞”的现象，其良莠不齐，同一问题有不同推荐意见，常令广大临床医生和患者无所适从。指南和共识的根本价值在于让患者得到良好的同质化治疗，其推荐意见所依赖的证据应当是当前所能获得的最佳循证医学（EBM）证据，直接关系到医护人员的科学决策和患者健康。

2021年由王吉耀教授和韩启德院士发起了中国临床实践指南联盟（GUIDANCE，以下称联盟），联盟由7位院士组成指导委员会，带领专家组成员们一直致力于提供科学、透明、可靠和具备良好外推性的临床实践指南，以推动医疗保健领域的健康发展和创新，向“2030健康中国”的目标奋进。联盟致力于通过应用循证医学方法制作高质量的临床实践指南，已经发展成拥有12个临床专业组的合作平台，涵盖了感染、重症医学、检验医学、血液、呼吸、儿科、神经外科、药学、肝癌、精神卫生、核医学和泌尿外科等多个领域。已支持各专业组制定和发表了26部基于循证医学证据的临床实践指南。

联盟推荐临床实践指南采用“推荐意见分级的评估、制定和评价”(GRADE)系统进行循证医学证据等级和推荐意见强度的评估。GRADE系统为临床实践指南的制定提供了从证据到决策（EtD）的框架，结合医学研究证据的质量（也称为把握度）以及干预措施的利弊平衡等信息，形成临床实践指南的推荐意见。GRADE系统对临床指南证据质量等级（表1）和推荐意见强度（表2）的含义表达简洁明了，很容易被广大临床医生（包括基层医生）所理解、掌握和接受，体现了临床实践指南“一切为临床服务”的本质属性和宗旨。

GRADE代表了当前对临床研究证据进行分类分级的国际最高水准，公认度最高，已被世界卫生组织（WHO）等100多个国际协会和组织采用。通过应用GRADE对不同证据等级进行透明和客观的评价，确保指南的推荐意见基于可靠的证据。这样不仅提高了指南的科学性和可信度，让指南更具有实践指导意义，也增强了医疗从业者和决策者对指南的接受度和应用性。

指南是循证医学证据和临床实践的桥梁，反映了相关临床决策最佳临床证据的现状。制定指南时必须做到;（1）对证据进行全面系统的评价，推荐意见应当基于所能获得的充分的循证医学依据;（2）充分平衡不同干预措施的利弊;（3）提供最合理的保健服务推荐意见，起到规范医疗行为的作用。这样，指南才能具有科学性、严谨性、权威性、指导性和可操作性。这就需要临床实践指南的制定者必须有高度的社会责任感和严谨的学术态度，应用当前最先进的、接受度最高的评价方法，克服浮躁情绪和功利主义。

当前有两个问题应引起注意。其一是在职称评审和学科评估中把是否有主导撰写指南和共识作为一项标准，导致争写指南和共识的非正常现象。有些指南或共识出台匆忙，未弄清相关领域的传承演变和主流发展，未充分广泛征求意见和论证，“临床实践指南必须为临床服务”的根本宗旨，甚至名曰“与国际接轨”，实际是一知半解地“引用”或“抄袭”。这违背了制定临床实践指南和共识的初衷。其二是利益驱使，没有利益冲突声明，或利益冲突声明形同虚设。学术公信力是学术的生命线,只有持续保持学术公信力，才能维护临床实践指南或共识的合理性与权威性，不断推进医学科学理论和实践的融合发展，并与经济和社会的发展进步保持一致；否则，学术将无可避免地沦为各种利益集团的工具，最终直接损害患者的利益。

WHO指南制定手册为临床实践指南的制定做出了示范：（1）组建指南制定小组，构建关键问题，由指南评估委员会批准实施；（2）证据检索和系统评价，证据质量评价（推荐GRADE系统）；（3）制定推荐意见；（4）撰写指南；（5）外部评审；（6）编辑；（7）指南评估委员会最终批准。

2024年8月16日，在GUIDANCE联盟换届年会上，由上海交通大学医学院瑞金医院瞿介明教授（中华医学会呼吸病学分会主任委员）接棒。瞿介明主委明确提出了联盟的八项任务，包括不断扩大临床专业组的合作平台，以制定覆盖全疾病领域的、适用于中国的临床实践指南，为我国临床实践指南制定者提供一个具备方法、资金、项目管理的全环节支持平台，推广我国先进诊疗经验及循证医学证据，提升中国临床研究的国际地位，成立评价委员会，形成一套高质量循证医学指南应具备的条件或者特点的清单等。

我们应坚持严谨的科学态度和求实的科学精神，紧密立足我国临床实践的需要，努力推动合乎规范的临床实践指南的制定，确保广大临床医生在临床诊治活动中得到基于当前最高循证医学证据的推荐意见的明确的指导，从而确保患者得到良好的同质化规范治疗。同时，应当积极推广我国先进的诊疗经验，提升中国临床研究的国际影响力。

引证本文：于乐成, 陈成伟. 规范临床实践指南制定,让患者得到最优同质化治疗[J]. 肝脏, 2024, 29(8): 887-888.

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