述评｜李秀惠：脂肪肝中医证候学研究进展

脂肪肝是因过度饮酒或饮食结构改变、肥胖等导致的中毒性或代谢相关性的肝脏疾病，根据病因可分为酒精性脂肪性肝病（ALD）和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。由于NAFLD与代谢综合征（MetS）和T2DM互为因果，国际脂肪肝专家组建议NAFLD更名为MAFLD或MASLD，皆可译为代谢相关脂肪性肝病。现已成为我国第一大慢性肝病，ALD和NAFLD初期通常都表现为脂肪肝，且患者常无明显不适症状，迁延日久，可进展为肝炎、肝纤维化和肝硬化，虽然国际已有新药上市，但目前国内尚无针对性药物问世，祛除病因（如戒酒、改变饮食和生活习惯）仍是目前最主要的干预措施。中医药通过辨证分型治疗有明显的优势。

1中医脂肪肝认识

脂肪肝在中医古籍中没有相对应的病名，根据其病因及临床表现，可归属于“胁痛”“肥气”“肝癖”“肝胀”“伤酒”“酒癖”“酒疸”“酒鼓”“酒瘅”等范畴。酒为大辛大热之品，酒毒伤人，蕴生湿热毒邪，致湿热内蕴、肝胃郁热，胆郁痰阻等，日久气滞血瘀、水气凝结，导致腹部膨隆胀大，最终从伤酒、酒癖形成酒鼓之病。此外，饮食不节、劳逸过度、情志失调、久病年劳等，导致肝失疏泄、脾失健运，痰湿膏脂积于腹部与胁下，形成肝癖，日久与血相结，痰瘀阻滞肝络，从而引起胁肋胀满疼痛，胁下痞块等表现。正如《古今医鉴》中关于胁痛的记载：“或痰积流注于血，与血相搏留为病”，脂肪肝发展至晚期阶段，均以肝脾肾三脏功能失调，气血水凝结成积为主要病机。

2脂肪肝中医证候分型的意义

证即“证候”，是以一定阶段病机为基础，由一组可被观察到的外在表现所构成，证素是构成证候的基本要素，也是辨证的基本要素，它是测量和观察到的症状、体征等信息的集合。朱文峰教授曾在《中医诊断学》正式提出“证素辨证”规律，其中包括病位证素和病性证素两类，它们是构成证型名称的基础。

辨证论治是中医理论基本特点之一，也是认识疾病和解决疾病的过程，其中辨证是论治的前提，任何复杂的病证，都需要综合判断相关证素，明确其证型，抓住其病变本质。中医证型具有较高的个性化和精准度，因此研究不同证型的临床表现形式和特征，有助于临床医师更准确地识别患者的主要问题所在，指导诊疗过程。每种中医证型都有其特定的治疗原则和方法，不同证型的病理生理机制及其对应的治疗策略，可以为临床治疗提供科学依据。

脂肪肝在辨证时需要考虑饮酒、过食肥厚、体质因素等病因，还要与病程进展中不断变化的脏腑病位、气血实虚，痰火湿浊等因素相结合，因而临床上脂肪肝的证型复杂且多样。脂肪肝早期多见实证出现湿热蕴积、痰湿内阻、肝郁脾困等证；中期多见虚实夹杂证出现肝郁脾虚、气虚血瘀等证；后期多见虚证出现脾肾阳虚、气血弱虚、肝肾阴虚等证。确定证型对脂肪肝的诊断、治疗和预后有重要作用。如实证多为脂肪肝的脂肪变、炎症阶段，气虚血瘀证多为纤维化阶段，而脾肾阳虚证或气血虚弱证多见肝硬化失代偿腹水或出血。针对不同的证型，采用清、化、活、补等不同治疗方案，能够更好地提高治疗效果。

3脂肪肝主要中医证型概述

有关脂肪肝分型历代皆作了一些论述，《证治准绳》曰：“脾虚不分清浊，停留津液而痰生”。薛生白：“盖太饱则脾困，过逸则脾滞，脾气因滞而少健运，则饮停湿聚矣”。《素问•宝命全形论》：“土得木而达之”。《古今医统》：“胁痛者……若因暴怒伤触，悲哀气结……或痰积流注于血，与血相搏，皆能成痛”。《临证指南医案》有“而但湿从内生者，必其人膏梁酒醴过度”。《诸病源候论•积聚》：“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚”。从历代医家的论述，将脂肪肝分为湿热证、痰湿证、痰瘀证、脾虚湿阻证等证型。金元医家朱丹溪在《丹溪心法》中提出了气郁、血郁、痰郁、热郁、湿郁、食郁之六郁。正式将代谢相关的疾病分为六型。

现代医家对于NAFLD的证候要素较为公认的有痰、湿、郁、热、瘀，证候要素靶位主要在肝、脾、肾，较为常见的证型有肝气郁结证、痰湿内停证、湿热蕴结证、热毒内盛证、痰瘀互结证、脾肾亏虚证、肝肾阴虚证等。梁卫总结了酒精性肝病的证素特征，认为其病位证素主要在肝，与胆、脾、胃、肾密切相关，病性证素常见的有湿毒、火热、痰、血瘀、水停、气虚、血虚、阴虚、阳虚等，以湿毒、火热为主要病性证素。常见证型包括：肝气郁结证、湿热蕴结证、肝肾不足证、肝郁脾虚证、痰瘀蕴结证。

2009年中华中医药学会脾胃病分会发布的《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见》初步将NAFLD定为湿浊内停证、肝郁脾虚证、湿热蕴结证、痰瘀互结证共4个证型。2017年的共识意见在以上4个证型基础上增加了脾肾两虚证，强调本病病机以肝体用失调、脾肾亏虚为主要特点。2019年更新的基层医生版指南仍沿用2009年的4个证型，2021年国家中医药管理局华南区中医肝病诊疗中心联盟制定的《肝癖（非酒精性脂肪性肝炎）诊疗方案》中将NAFLD分为肝郁脾虚、痰湿阻滞证，肝胆湿热、痰阻血瘀证，肝阴不足、湿郁血瘀证，认为肝癖的根本病机为肝郁脾虚，提出肝阴不足的病机，并强调病程日久可导致痰瘀互结肝络，形成肝纤维化甚至肝硬化；2022年赵文霞教授团队牵头制定的《非酒精性脂肪性肝炎中医诊疗指南》中强调NASH在NAFLD发病中的关键作用，并将NASH分为湿浊内停证、湿热蕴结证、痰瘀互结证3个证型，提倡分因、分期、分类、分型论治脂肪肝，认为早期阶段以脾虚痰阻证为主，中期阶段主要为湿热蕴结证，晚期阶段则发展为瘀血停滞证，需要动态辨治脂肪肝。

除了指南和专家诊疗共识，临床医家根据自己的诊疗经验结合地域、气候、人群特征，对于脂肪肝的辨证有不同的观点。尹常健教授认为NAFLD初期以气滞、痰湿多见，分为气滞郁阻型、痰湿互结型；中期邪气渐盛，邪正相争，常见湿热蕴结型、痰浊壅盛型；后期患者正气减损，气滞、痰湿、湿热、血瘀等多种病理因素互结，可发展至肝纤维化甚至肝硬化阶段，常见肝肾不足型、痰瘀互结型。岭南名医冯崇廉教授认为NAFLD的病机为肝郁脾虚，痰瘀互结，他结合现代医学理论，认为初期单纯性脂肪肝阶段，以气滞痰瘀证、肝郁脾虚证为主；中期脂肪性肝炎阶段，常以脾胃湿热证、肝胆湿热证为主；疾病后期到纤维化、肝硬化甚至肝癌阶段，强调病机为正气亏虚，痰瘀互结，常见水湿内阻证、肝肾阴虚证。陕西省名中医杨震教授从“湿热相火”立论，认为酒精性肝病病位在肝，与胆、脾、胃、肾密切相关，根据患者胁痛、身目黄染、口苦口黏、大便黏滞不爽等症状，舌红，苔黄厚腻，结合现代生化及影像学指标提示脂肪肝或NASH者，可辨证为湿热相火证。田德禄教授分三期三脏辨治ALD，初期酒毒伤肝，累及脾胃，多见肝郁痰阻证、肝经郁热证，中期肝脾俱伤，痰瘀交阻，多见气滞血瘀证、痰瘀互结证，晚期肝脾及肾，虚实夹杂，可见肝脾血瘀证、脾虚水停证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证。

另外，还有部分对于脂肪肝证型的研究通过文献研究和临床调查展开，李晓静等对110篇NAFLD相关文献进行证型统计，并筛选出8篇进行Meta分析，结果显示痰湿内阻证、肝郁脾虚证、湿热内蕴证是NAFLD主要的证型。宋文选对名老中医医案进行深入挖掘，得出5个脂肪肝的常见证型，分别是：肝郁脾虚证（30.63%）、痰湿内蕴证（20.72%）、痰瘀互结证（17.12%）、肝郁气滞证（17.12%）、湿热内蕴证（13.51%）。张慧珍对110例ALD患者进行证素证型研究，结果显示ALD病位证素首要在肝，其次为脾、胆、胃、肾等；病性证素以湿、气滞、气虚最多见，其次为热、血瘀、痰、阳虚、水停、阴虚等，中医证型以肝胆湿热证、肝郁脾湿证、脾虚湿困证最为常见，阴虚水停证最为少见。由于脂肪肝的病情复杂，临床较少见单一中医证型，而多见两个证型或两个以上证型同时出现，称为复合证型。

4针对中医证型的临床治疗

脂肪肝病位主要涉及肝、脾胃、肾、胆等，病理因素主要涉及气郁、痰湿、湿热、酒毒、瘀血等，疾病本质为本虚标实，初期为湿、热、痰浊阻内体内，中期肝郁脾虚，气虚血瘀，而后期久病及肾，致脾肾阳虚或肝肾阴虚，肝脾肾俱损，从而产生各种病理产物，因此治疗关键应扶正固本，根据辨证治以疏肝理气、益气健脾、温运脾肾、滋补肝肾，并佐以祛湿化痰、清热利湿、解毒消导、活血化瘀、疏利三焦水液等。分因论治脂肪肝，肥胖型脂肪肝临床最为多见，结合王琦教授体质学说，有气虚肥胖、痰湿肥胖、血瘀肥胖之分，尤其肥胖患者常兼痰湿阻滞气机、气滞则血瘀，血行不畅，日久痰瘀互结，患者可见形体肥胖或大腹便便，面色紫红或暗红，胸胁胀闷，舌暗红有瘀斑，舌下脉络迂曲怒张，脉沉细涩等，这类患者易合并心脑血管疾病，当活血化瘀、行气散结。此外儿童脂肪肝也越来越多见，小儿纯阳之体，脾脏娇嫩，常运化不及，加之生长发育需要消耗大量能量，父母喂养过度，最终痰食脂浊堆积，治当首重健脾运脾，消食导滞，兼清胃热。对于产后或更年期女性，更重肾虚，肾阳不足，火不暖土，脾肾运化失常，痰湿、水饮、浊邪内盛，治当温补脾肾、健脾化饮。

5展望

脂肪肝是一种在临床上越来越常见的肝脏疾病，其发病与现代人酒精摄入过度、不良生活方式与饮食结构、社会压力大等多种因素密切相关，未来应该更加注重中西医结合，探索中医药与现代药理学、营养学、生物医学、社会心理学等结合的综合治疗方法，同时结合证候学研究发挥中医特色和优势，以提高脂肪肝的治疗效果和患者的生活质量。面临的问题和挑战：

第一，进一步开展临床大样本的证候学研究。目前临床脂肪肝中医证型的研究多基于医家个人的临床观察结果，尚没有大样本多中心的临床数据分析，因而根据中医证的特征，采用证素包括病位证素与病性证素进行大样本、多中心的数据分析，根据年龄、性别、合并不同代谢相关的疾病，甚至脂肪肝不同的疾病阶段患者的资料，客观分析临床最常见的证型，以及它们之间的异同，为临床中医分型提供循证医学证据。

第二，证候的标准化和客观化。证候是医生通过四诊收集患者症状、体征并经过主观思考辨证得出该疾病在现阶段内的病性、病位、病势特点，目前的证候标准化研究集中在以下内容，即四诊信息的客观化采集、症的量化分级、证候代码及术语的标准化、诊断及辨证标准化、疗效判定标准化等，如何运用舌诊仪、脉诊仪等现代设备和人工智能技术，结合编程等软件操作，建立中医相对客观的中医证候诊断模型等，这是中医药走向国际必须要面临的关键环节。

第三，揭示证候之间的内在联系与深层次内涵。根据名老中医和临床医家对脂肪肝的诊疗经验，多数倡导病证结合理念，以现代医学为主导，结合中医分期、分型辨证论治，疾病不同阶段会表现出不同的证候特点，“以病统证”是证候的常见研究方法，即以病为出发点，对同一疾病或疾病某个发展阶段所包含的不同证的分布、演变、核心病机进行研究，以揭示证候动态演变的内在联系，未来有待从生物医学的角度进一步对此进行研究，应用现代基因组学、转录组学、蛋白组学、代谢组学等多组学技术，从细胞、器官等方面研究证、方、效的关系及其生物学内涵，开展证候的宏观和微观整合。

第四，证型指导的复方中药的开发和应用。我国《中药注册管理补充规定》明确规定了中药证候类新药的概念和特点，即在中医药理论的指导下，用于治疗中医学的病或症状的中药复方制剂，这种思维模式指导下的中药研发不仅不受西药唯成分论的影响和限制，还遵循了中医药认识疾病的本源思维模式，即以“人”为本，以患者症状和体征作为主要疗效指标，以中医证候疗效作为次要疗效指标，还考虑了证候演变和疾病传变等特殊情况，以病、证、症作为整体评估和研究的导向，更加符合中医治疗疾病的整体性、动态演变性和个体化精准性，结合临床证候药理学和方剂组学，日后有待研发出治疗脂肪肝的新药。

中医证候学研究虽然面临诸多挑战，但也是推进中医药现代化、标准化、国际化、产业化的重要基础，如何将繁杂深奥的理论知识和经验转化为现代科学可认知的逻辑形式，是中医人需要深刻思考和挖掘的命题。