为持续深入开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，严厉打击医保领域欺诈骗保和违法违规行为，在全市医疗保障系统深入开展打击欺诈骗保“百日行动”期间，市医疗保障局现面向社会各界和广大群众公开征集医保领域欺诈骗保和违法违规行为线索。
一、举报内容
（一）定点医疗机构诱导拉拢参保人特别是困难群众虚假住院的；
（二）定点医疗机构与养老、康复、护理机构等勾结制造虚假住院的；
（三）定点医药机构大量留存参保人医保凭证空刷、套刷医保基金的；
（四）定点医疗机构无资质人员冒名违法开展诊疗活动骗取医保基金的；
（五）定点医疗机构虚构检查检验项目，影像数据与医保结算数据严重不符的；
（六）定点医疗机构伪造检查检验报告、篡改指标参数的；
（七）定点医疗机构套用模板病历下达虚假医嘱、开具虚假处方、虚假开具药品的；
（八）定点医疗机构“男女不分”“老少不分”违规开具诊疗、检查、药品骗取医保基金的；
（九）定点医疗机构以骗取医保基金为目的过度诊疗、过度检查、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品耗材诊疗项目收费的；
（十）定点医疗机构采取低标准入院、挂床住院等方式套取医保基金的；
（十一）定点医药机构提供虚假处方骗取医保基金的；
（十二）定点医药机构对人证不符情形未履行核验义务，或协助他人冒名就医购药，造成医保基金损失的；
（十三）定点医药机构进销存严重不符，涉嫌套取或骗取医保基金的；
（十四）定点零售药店以骗取医保基金为目的将保健品、生活用品、非医保药品等串换为医保药品的；
（十五）定点零售药店诱导、协助参保人年底“冲顶消费”违规购药或购买非病情需要的药品，造成医保基金不合理支出的；
（十六）定点医药机构未开展院内HIS系统与医保智能监管子系统的接口改造、无故屏蔽智能监管子系统未开展事前、事中提醒或未按照规定及时、有效、准确上传全量医疗保障基金使用有关数据的；
（十七）参保人无正当理由2年累计住院次数超过10次的（排除癌症放化疗、偏瘫康复、精神类、重症等情形）;
（十八）参保人无正当理由2年累计住院天数超过100天的（排除癌症放化疗、偏瘫康复、精神类、重症等情形）;
（十九）参保人无正当理由累计住院费用超过当地同期人均水平5倍以上的（排除癌症放化疗、偏瘫康复、精神类、重症等情形）;
（二十）参保人无正当理由2023年第4季度在定点零售药店门诊统筹支出金额超过全年支出金额70%，且全年支出达到支付限额90％以上的。
二、举报须知
（一）举报投诉内容应与医疗保障基金使用领域相关。
（二）举报人应如实反映情况，对举报内容的真实性负责。
（三）举报人应使用真实姓名和联系方式进行举报，如实提供举报事项详细情况和掌握的相关证据材料，积极配合调查核实。
市医保局将依法依规对举报线索逐条进行调查处理，并对举报人、举报线索予以严格保密。对举报线索查证属实的，按照《甘肃省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》规定向举报人发放奖励资金。对恶意举报、诬告陷害他人的，将依法追究法律责任。对举报人实施打击报复的，将会同有关部门坚决依法严惩。
三、举报方式
举报电话：0937-6217607（工作日）
邮 箱：2929309264@qq.com
邮寄地址：嘉峪关市人社局综合办公楼五楼市医疗保障局基金管理科。
特此公告。
2024年10月28日
来源：嘉峪关医保
编校：李婷婷
审核：黄学海
投稿邮箱：jygjjjcxx@163.com
