脉诊为中医四诊之一，赵恩俭教授多年来对脉学研究深湛，临床运用经验丰富。笔者随师学习获益匪浅，仅择其对脉辨病机方面研究所得介绍如下。
脉诊之境是辨病机的
重要手段
辨证论治是中医的主要特点之一，但辨证论治的精髓应当是辨析病机。中医学强调整体观念，将人体内外看成一个整体，将生命和疾病都看成一个不断变化的过程。对于疾病则是邪正两方面物质力量的相互作用的结果，这种相互作用及其产生的变化趋势可称作“机”,人体生命过程中的“气机”之机，疾病过程中的“病机”之机，都是指的变化趋势。
病机既然是疾病发展过程中的变动趋势，也必然会对疾病的发生发展变化及其预后结局起着决定性的作用，尤其在治疗上“见机”与“失机”往往是成败的关键.中医强调的“谨守病机”、“无失病机”的意义正在于此。
脉诊是中医的重要诊察手段，所谓重要是因为它摸得着、指标硬。做为诊断、辨证和辨析病机的重要手段，应当引起重视，不应当在辨证中处于从属配合的位量。《脉经》以脉列病对后世的影响是一方面，某些著作中以脉配证也是一种情况。而脉诊在辨病机中则更为重要，从《内经》至仲景脉法都有大量资料证明脉诊在辨析病机中的重要作用，如《素问·平 人气象论》是论脉象的专篇，其对五脏平脉，病脉、死脉的描述就不是单纯以形象上去理解，它所反应的五脏六气的盛衰变化则在“胃气”上，而不在“脉形”上，也就是不能单以脉形(血管搏动形状的描述)来理解，这种以脉来辨析五脏之气的变化绝不是呆板固定的程式。
脉学自《脉经》以来，对于脉象主病基本只是以脉列病(证)的方法，并没有使脉法在整个辨证的方法中合理地予以应用。最重要的是在病机问题上，脉诊几乎没有发挥作用的余地，其原因在于《脉经》以来是以脉为主体列出有关病证，而不是在整个辨证中使用脉诊。就是因为这个变换角度，对诊断辨证有影响，对窥测、掌握、谨候病机做疾病机转的控制上意义更大，这在《伤寒论》《金匮要略》中有充分的体现，仲景的提法是“辨某某病脉证并治”,说明脉是辨析病机的一个重要手段。只提“辨证论治”,而做为脉诊不过是以脉列病的形式配合于整个辨证之中，这不应当是合理的，为使辨证方法得到进一步的充实，有必要将脉诊放到辨证的重要位置上。后世使脉法走向僵化固定的趋势，对病证的认识趋向简单化。其结果是在最为重要的问题上亦就是将脉在诊断辨证上用“活”,从而获得病机的方法和内容逐渐减少乃至消失了。
脉法成为专门之学以后，对脉的性质的认识不断深入发展是事实，但同时亦趋于“僵化”,例如脉法以各脉的性质与相应的病证配合，即所谓主病。在分析病机中活的利用脉象的情况很少得到应用和研究发展，而实际上脉辨病机应当是脉法在主病问题上的主要内容。
脉辨病机的内容
中医学在临床诊疗过程中，对疾病发展趋势的预测是非常重视的，而这种趋势在辨证论治中又占有非常重要的地位，确定和掌握疾病的趋势就是掌握了病机，病机明了或掌握疾病的趋势就是掌握了病机，病机明了或掌握才能达到治疗的目的。临床过程中的各种辨证，如八纲辨证的阴阳表里虚实寒热，可以代表某类“病态”或“病象”,尽管再配合上脉“象”,如浮主表、沉主里、数主热，迟主寒，其中所反应的病机(病的发展趋势)是不完全的，只不过是表有向外之势，里是向内之势等等而已，未免简单化。脉象如做为搭配使用也就僵化了，疾病的发展变化是一种动态，有时稍纵即逝，把握住动态也就是把握住病机，脉诊在辨病机中自有其重要性，从仲景脉法中可以看出脉诊在病中的重要作用。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。”此证之脉象表现如按后世之法，既然脉象没有热象就不必考虑脉的问题了(或误认可以舍脉从证了)，但仲景却是从这个“无热”窥伺出证属阴伏，得出瘀血的病机。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》下利中若干条脉象在病机上的意义非常明显，如“下利脉沉弦者下重，脉大者为未止，脉微弱数者为欲自止，虽发热不死。”“下利手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不通，反微喘者死，少阴负跌阳者为顺也”“下利有微热而渴，脉弱者今自愈”“下利脉数而渴者，今自愈，设不差，必清脓血，以有热故也。”“下利脉反弦，发热身汗者自愈。”“下利寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。”“下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，……”“下利后脉绝，手足厥冷，啐时脉还，手足温者生，脉不还者死。”“下利三部脉皆平，按之心下坚者急下之，宜大承气汤。”“下利脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。”对下利证通过脉证的辨析得出不同的病机，否则某些脉很难说它在下利诊断辨证中的意义有多大，尤其是“下利三部脉皆平”一条，由于下利三部脉不可能是皆平的，再加上按之心下坚的证，确定其病机而决定急下之法，这就绝非某些脉无变化或脉证不符等一般理解所能做出的了。另外从预后上亦能反应脉对病机的关系，如《伤寒论·辨脉法》：“脉浮而洪，身汗如油，喘而不休，水浆不下，形体不仁，乍静乍乱，此为命绝也。”浮洪脉并非死脉，但在此种症候下就是死脉，充分反应了脉辨病机的意义。《伤寒论·辨太阳病脉证并治第七》：“结胸证其浮大者不可下，下之则死。”《伤寒论：辨少阴病脉证并治第十一》：“少阴病四逆，恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者死。”“少阴病脉微细沉，但欲寐， 汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死”,《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》:“伤寒六七日脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者死。”“下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还反微喘者死。”“伤寒下利，日十余行，脉反实者死。”都是通过脉证及治疗反应以分析病机论断死生的。《金匮要略》亦有类似条文，《内经》《难经》亦如此，当然古人预后中的“死”当是预后不佳之意未必绝对要死，因为《难经》提到“死”尚进一步提到“命绝”可证，可见死是有很大可能但非绝对。
以上说明脉与病证是一个系列，在诊断、辨证、定治法、测预后等方面系统性很强。在平脉辨证的方法原则下取得的病机，既具非常严格的原则又很机动灵活，充分反映出脉诊在病机上的作用。后世脉法起源《脉经》,受其以脉为主列出病证的影响使脉法自成一个系列，使脉证关系变成简单的对应，它不是脉证合参综合分析病机，而是对号入座，削减了脉诊在辨证中的作用。
脉诊的意义最终是诊断辨证，从历史角度分析脉法在辨病机方面的内容与意义可以看出脉诊原则上应与临床、理论都达到高度的和谐和统一，而不是简单的配合关系。
脉辨病机是脉诊在辨证中的知常达变问题，事物是复杂的，只知常规常法而不达变是无法解决复杂问题的，辨析病机的极致亦就是知常达变的极致。病机的取得在于对脉证常变辨证的认识，具体是对脉证的综合分析并加以论辨，如两者的对比性质的分合，程度的重轻，病情的逆顺，周气的有无，脉证的取舍等等，从而窥伺病机，其中包括①病定脉定②脉随病转③脉在机先④脉证不符⑤脉病人不病、人病脉不病等等。对于这些必要的都应做深入的分析认识。由于临床表现千变万化，所以要以医理脉法做为审病机的基础，在机动灵活的病机审定中有一定不移之理，而无一成不变之事。要辨证的更符合于医理脉法，只有在高度正确发挥平脉辨证的优势时，才能显示这种意义，古人用这种方法显示了临床辨证的高水平，要继承发展，否则脉法将越来越失去光彩，医理亦会为之不明。
结语：脉辨病机问题只是赵恩俭教授在脉学研究运用中一个方面，赵老提出脉辨病机问题，不只停留在脉形、脉名、主病等表面上，应当从辨析病机上加以理解与研究，使脉诊在辨证这个最重要方面发挥应有的作用。对于脉辨病机于临床之重要性，笔者有幸随师运用，限于篇幅，仅举一例以见一斑。
典型病例
患者，男，52岁，1991年3月12日因腹胀半年而住某院治疗。缘患者有肝炎史，于半年前腹胀、食欲不振、尿少，后腹现“青筋”,四肢渐细瘦，经某医院查为肝硬化腹水，而用中西药物治疗，偶有小效随即加重，病情日益发展。查体温、血压正常，神清合作，面色黑，轻黄疸，颈部有蜘蛛痣.心肺(一),腹胀大，腹壁静脉曲张明显，浮沉触诊法可触及肿大之肝脾，腹水微明显，阴囊水肿，四肢细瘦，化验为肝功异常。诊为晚期肝硬化伴发腹水，经使用保肝剂、利尿剂及高蛋白饮食等治疗效果不明显。遂延赵老会诊，诊得患者六脉细而少力，舌质艳红，舌苔黄腐。神情萎顿，1～2日来小溲几乎滴粒全无。按此证腹胀如鼓而四肢细瘦，为单腹胀，欲名蜘蛛蛊，邪水盘踞中焦，正气伤残至极，一般久病虚证脉不忌细弱，但此证实邪在中，大气不转，得此脉息病实脉虚，皆至极端，不死何俟！细弱本非绝脉，而在此证候从病机推论则绝脉无疑，勉拟六君合四苓，药未及服而患者昏迷，隔日遂殁。
参考文献
庄鸿贤、陈万选.赵恩俭教授对“脉辨病机”的研究[J]天津中医.1994.3.2-4.
整理者：邵建柱于2024年8月10日
--邵建柱--
中医主治医师
天津市基层名中医团队成员
从事基层中医临床工作多年
针药结合治疗：糖尿病前期、糖尿病及糖尿病并发症，代谢综合征，甲状腺疾病，脂肪肝，肿瘤术后及放化疗中药调理，高血压，心脏病，泌尿系感染，肾功能不全，卵巢早衰、多囊卵巢综合症、更年期综合征，小儿抽动症，儿科常见外感病及妇科杂病等，银屑病，湿疹，荨麻疹等皮科疾病。三伏饮治疗慢性呼吸系统疾病，脾胃病，寒湿痹等。
小针刀、刃针、浮针治疗：颈椎病、腰椎病、根骨骨刺，腱鞘炎，网球肘，肩周炎，膝关节病等骨伤疾病。 运用中医适宜技术挑治疗法治疗痔疮等。
学术渊源: 师从中国中医科学院仝小林院士，全国名中医中医肿瘤专家贾英杰教授，妇儿科专家王忠民主任，内经学家王玉兴教授、中医一附院心内科王化良主任、空军医院针刀专家陈德林主任、总医院中医科肝病、肾病专家庄鸿贤主任等中医名师。
学术成就：已发表学术论文20余篇。编著《常用降糖中药量效与临床》任副主编，参与编著《脾瘅新论－代谢综合征的中医认识及治疗》、《脏腑风湿论》、《中西医结合救治寒湿疫疑难危重症》、《仝小林新病机十九条中医诊疗与疾病新视角》、《重大新发突发公共卫生事件-中医药社区防控创新实践》、《仝小林微医辨惑传习录》等多部著作。
参加公益活动及获奖情况：多年来主持参加多个社区中医糖尿病相关讲座累计20余场，利用公众号发布糖尿病等防治科普1000余篇次。
荣获2021年北辰区“健康科普好声音”优秀奖、2024年北辰区“健康科普好声音”优秀奖。
学会任职：
世界中医药学会联合会针刀专业委员会理事
世界中医药联合会内分泌专委会理事
中国中医药研究促进会糖尿病分会委员
中华中医药学会方药量效分会青年委员
中国健康管理协会糖尿病分会委员
中国代谢病防治协同创新平台理事
世界中医药联合会方药量效专委会理事
北京中医疑难病研究会肿瘤协作委员会委员
北京整合医学学会中医肿瘤分会理事
世界中医药学会联合会态靶辨治专业委员会理事
编辑｜郭杏林
审核｜邵建柱
