1人死亡！搅动污水致硫化氢释放，一污水站维修作业发生中毒事故！
百科
2024-11-15 08:07
山东
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近日，内蒙古巴彦淖尔市临河区应急管理局公开巴彦淖尔市医院“7·3”污水处理站一般中毒窒息事故调查报告，事故造成一人死亡，一人受伤，直接经济损失约202.75万元。2024年7月3日17时30分许，位于临河区乌兰布和路的巴彦淖尔市医院污水处理站发生一起中毒窒息事故，造成一人死亡，一人受伤，直接经济损失约202.75万元。经事故调查认定，巴彦淖尔市医院“7·3”一般中毒窒息事故是一起因违章作业、事故隐患治理不落实、安全管理不到位造成的生产安全责任事故。现将事故有关情况报告如下： 经查，2024年以来，市医院通过各类会议安排部署、强调安全生产工作，院长、分管副院长带队3次针对本单位重点区域、重点设施设备开展了安全督导工作，其中4月29日、30日对污水处理站进行过督导检查。（1）巴彦淖尔市卫生健康委员会（巴彦淖尔市中医药管理局）（以下简称：市卫健委）。经查，2024年以来市卫健委于1月30日、2月2日对市医院开展了2次安全生产检查督导工作，重点针对消防安全、危化品、特种设备等安全管理工作进行了实地查看，期间未对污水处理站有限空间安全管理工作进行检查。（2）巴彦淖尔市临河区金川街道办事处（以下简称：金川街道）。经查，金川街道将市医院列入了辖区人员密集场所监管名单，针对安全生产自主管理的市级单位，平时定期通过排查、发放宣传册、张贴挂图等形式进行安全生产宣传、提示等工作。2024年以来金川街道共组织辖区各类生产经营单位开展签订安全生产责任状、集中安全培训3次，其中包含有限空间安全作业培训内容，期间通过电话通知市医院，但市医院均因业务繁忙未到场参加。市医院成立了安全生产领导小组，由院党委书记和院长任组长，分管安全生产工作副院长任常务副组长，其中总务科负责组织协调全院安全生产管理工作。发生事故的污水处理站和事故作业人员所在的电工房安全生产管理工作由总务科负责，分管安全生产工作副院长彭某某兼任总务科科长，科里各项工作实际由3名副科长具体分工负责，污水处理站和电工房管理工作由副科长丁某某负责，电工房安全管理、教育培训等工作由班长李某负责。经查，污水处理站、电工房未按要求配备有限空间作业相关安全防护用品，涉及事故作业的员工杨某某、卜某某没有接受过有限空间作业安全教育培训。污水处理站污泥间下方调节池的污水提升泵属于易损设备，日常由站内值班人员定时巡查，发现故障后向电工房报修，由接报人员组织当班人员前去维修，维修作业前未履行审批报备程序，维修过程未全面履行有限空间“先通风、后检测、再做业”程序，也未佩戴有限空间必备劳动安全防护用品，2024年3月1日曾开展过以上维修工作，属于典型的习惯性违章作业行为。2024年7月3日8时30分许，污水处理站工作人员巡查过程中发现污泥间调节池污水提升泵故障，随即向电工房报修，刘某接报后与卜某某2人于9时10分许到达现场进行查看，因污泥间强制通风设备故障停运，有毒有害气体浓度较高，2人便打开调节池盖板和污泥间门窗进行自然通风，上午未开展相关维修作业。16时30分许，刘某、卜某某、杨某某3人携带工具、配件和防水服前往现场，刘某安排卜某某修理污泥间出渣机，自己身穿防水服下到调节池维修提升泵，杨某某负责池边辅助工作。16时40分许，调节池内的刘某作业过程中双脚搅动污水致有毒有害气体大量逸散，因未佩戴隔绝式呼吸防护用品，有毒有害气体被吸入体内致其呼吸困难，随即向上攀爬用双肘挂于池边，看到此状况的杨某某立即叫上身边的卜某某展开救援，但此时刘某因过量吸入有毒有害气体身体瘫软掉入池内，导致救援未果。杨某某见状马上电话向丁某某和李某报告，接报后李某、李某某等4人携带消防水带赶往现场，17时32分许到达现场后，李某某手拿消防水带进入池内，准备将水带系于刘某身上将其拉出池外，但其未佩戴呼吸防护用品吸入有毒有害气体也晕倒于池内，导致本次事故发生。事故现场位于市医院西北角污水处理站污泥间下方的调节池。污泥间设在污水处理站院落北侧地下一层，建筑面积91㎡，污泥间出入口设楼梯通往地上院落，楼梯上方使用玻璃罩封闭，楼梯上端设格栅铁门，铁门上设锁具、有限空间作业、禁止入内、必须穿戴防护用品、佩戴防毒面具等安全警示标志；楼梯中段靠污泥间一侧墙体设通风窗1个，楼体下端污泥间北侧出入口设防火门；污泥间西北角设型号：SF#5-4、转速1450r/min、风量9336m³/h、压力200pa、功率0.75kw低噪声轴流式通风机（强制通风设备）1台，与污水调节池池口斜对向设置，事故发生时强制通风设备处于故障停运状态，且污泥间未设置固定式有毒气体探测装置。污水调节池位于污泥间正下方地下二层，池长9m、宽7m、深度3.3m，池口位于污泥间东南角，尺寸为70cm方形开口，池口旁直立一块0.3cm厚铁质盖板，池口周围及盖板上未设置有限空间安全警示标识，池壁设长度3m爬梯已腐蚀断裂，补充设置一具未加固定的简易爬梯。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》规定，事故直接经济损失约202.75万元。其中：伤亡人员现场抢救费用0.68万元，医疗救治费用6.78万元，丧葬及抚恤费用128万元，歇工工资1.09万元；事故罚款66.2万元。据临河区气象部门数据，2024年7月3日临河区天气晴，平均风力2级，平均风速1.6米/秒，东北风，极大风速8.1米/秒，平均气温24.3℃，最高气温30.4℃，最低气温15.6℃。 事故发生后，市医院院长高某在接到总务科丁某某事故信息报告后，立即安排部署医疗急救工作，并指派副院长彭某某逐级上报事故情况，17时50分许急诊科医护人员到达现场开展抢救工作。市医院行政办接彭某某工作安排后，于18时16分许相继向市卫健委应急科李某某、医政医管科高某某进行了电话报告，并于19时07分向市卫健委办公室进行了事故初报。本次事故中，总务科副科长丁某某在得知事故发生后立即向本单位负责人报告，单位负责人接报后立即安排事故上报事宜，并在法定时限内向主管部门报告了事故情况，事故信息报送符合时限要求。事故发生后，参与救援人员拨打了119消防救援电话，在接到区消防救援大队救援信息后，市、区两级应急部门会同消防救援人员于17时46分许到达事故现场将2人救出，并按照事故上报程序，向临河区人民政府和巴彦淖尔市应急管理局报告了事故发生经过。区政府主要领导、分管领导接报后立即组织指挥现场警戒、勘查、死者家属安抚等善后事宜，随即要求现场开展衍生事故风险防范和调查核实等工作，事故应急处置迅速、敏捷，现场安全风险可控。19时50分，经市医院急诊科全力救治，刘某最终因抢救无效不幸死亡，李某某经急救生命体征平稳，后被送入ICU进一步救治，并于7月9日转至北京市解放军总医院第五医学中心进行康复治疗，目前身体状况逐步恢复。事故发生后区政府及时成立了由卫健委、人社局、总工会和事故单位组成的事故善后处理组，组织市医院有关人员主动与死者家属就死亡赔偿事宜进行沟通，经协商与死者家属达成了事故赔偿意向，随后由市人社部门履行死者工亡认定程序。李某某目前在解放军总医院第五医学中心继续接受康复治疗。事故医疗救治和善后处置，以及受伤人员慰问、家属安抚等工作平稳、有序，社会舆情稳定。此次事故市医院应急处置组织不当，相关人员有限空间作业安全意识淡薄，总务科未按规定配备有限空间作业现场安全防护装备和应急救援设备，施救相关人员缺乏必要的应急救援知识和技能，事发后没有第一时间依靠消防救援专业力量处置救援工作，在情况不明、未采取安全防护措施情况下盲目施救，造成伤亡扩大，事故应急处置能力需进一步改进提升。市、区政府有关部门和消防救援相关人员到达现场后，立即启动《临河区生产安全事故应急救援预案》，成立现场救援指挥部，组织指挥救援工作，总体救援处置措施得当，避免了事故后果进一步扩大。本次事故发生的直接原因是作业人员违反有限空间作业程序违章作业，作业现场强制通风安全设备故障，救援人员盲目施救，导致作业过程发生生产安全事故。具体分析如下：刘某安全知识匮乏、违反劳动纪律，接到电工房报修电话后，未经审批擅自组织当班人员作业，有限空间作业前未对作业现场存在故障的强制通风设备进行维修，作业过程未佩戴任何劳动安全防护用品，其违章行为导致自身吸入有毒有害气体后中毒跌入池内。李某某在救援过程中未佩戴任何应急救援装备盲目施救，也未将手拿的消防水带系于自己身上，导致事故后果扩大。事故发生当日22时30分，市卫健委委托我市金振安全科技有限公司对事故现场有毒有害气体进行检测分析，根据检测结果，市医院污水处理站调节池硫化氢气体浓度为21.23mg/m³。7月9日，事故调查组委托金振安全科技有限公司再次对事故现场调节池入口处上方80cm、污泥干化池上方60cm、强制通风设备吸风口下方20cm等三处位置有毒有害气体浓度进行检测，经采样检测，调节池入口氧含量浓度为20.9%，硫化氢浓度为75.71mg/m³，甲烷浓度为6%；污泥干化池氧含量浓度为20.9%，硫化氢浓度为65.71mg/m³，甲烷浓度为5%；强制通风设备吸风口氧含量浓度为20.9%，硫化氢浓度为37.14mg/m³，甲烷浓度为4%。结合市医院急救病例，金振公司出具《检测报告》鉴定意见显示：刘某死亡原因为吸入硫化氢气体中毒后溺水死亡。本次事故发生的间接原因是市医院未按照国家关于安全生产、卫生有关法律法规、规范标准对其生产经营活动进行管理，行业主管部门监督管理职责落实不到位，间接导致本次生产安全事故发生。具体分析如下：1.隐患排查治理工作未落实。事故发生前7月1日市医院污水处理站《水质化验交接班记录表》显示，污泥间强制通风设备发生故障停止运行，到事故发生时故障仍未排除，致使作业区域含硫化氢有毒有害气体呈持续超标状态。2.安全教育培训工作有缺失。参与事故作业的电工房工作人员从未接受有限空间作业相关安全教育培训，致使作业人员有限空间安全知识匮乏、安全意识淡薄，作业时无知无畏，习惯性违章行为长期存在。3.作业安全防护装备未配备。市医院未按国家规定对有限空间作业未配备必要的便捷式气体检测仪、三脚架、隔绝式呼吸器材等个体防护设施设备，导致作业人员违反有限空间作业“先通风、再检测、后作业”要求违章作业。4.主管部门安全监管不到位。市卫健委作为其所属事业单位主管部门，未有效督促本行业领域生产经营单位按照《有限空间作业安全指导手册》《医疗和疾控机构后勤安全生产工作管理指南》等要求落实相关工作。1、组织机构落实安全责任有差距。市医院在接到上级安全生产相关文件、方案、通知后，有关院领导虽能及时通过会议研究、制定下发、带队检查等方式进行安排部署，但中层有关科室管理人员在具体学习、落实上有差距，导致一线从业人员安全知识掌握不全面，不能有效确保作业过程安全，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十六条第一款的规定。2、污水处理安全生产条件不达标。市医院建设前未按规定对污水处理站进行安全设施设计，发生事故调节池硫化氢气体释放源未设置固定式有毒气体检测报警装置，且未与上方污泥间强制通风装置联锁，致使污水处理站不具备基本的安全生产条件，违反了《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》第十条、《内蒙古自治区安全生产条例》第三十二条的规定。3、未有效开展安全风险辨识工作。市医院有限空间工作台账中风险分析研判有窒息、腐蚀、病毒感染等安全风险，仅配备“普达FD-410防尘、防毒半面罩”、防护服、橡胶手套、胶鞋、通风设备等设施设备作为有限空间作业安全风险的预防措施，且防尘、防毒半面罩不具备防护窒息、硫化氢气体中毒功能；有限空间作业前未及时消除强制通风设备故障，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第二款、第四十一条第二款、第四十五条的规定。4、未执行有限空间作业相关要求。电工房班组负责人未对事故作业场所进行危险有害因素辨识并制定作业方案，未对作业人员开展有限空间作业安全教育培训，未向作业人员进行安全技术交底，没有确保现场作业条件符合安全作业要求，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、《内蒙古自治区安全生产条例》第十五条第一款、第三十四条第一款第（一）项、第（二）项、第（四）项、第（六）项的规定。1、刘某，市医院总务科电工房职工，维修作业前未履行审 批报备程序，擅自组织人员违章冒险作业，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡，建议不予追究其责任。2、李某某，市医院总务科锅炉房班长，实施救援时没有做好自身防护，未佩戴必要的应急救援器材，未采取任何安全防护措施情况下盲目施救，对事故伤亡扩大负有直接责任。以上行为违反了《内蒙古自治区安全生产条例》第三十八条第三款的规定，建议市医院依据《内蒙古自治区安全生产条例》第六十二条、《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，给予其批评教育，并依照有关规章制度给予其处分。3、李某，市医院总务科电工房班长，未严格执行有限空间作业安全相关要求，没有按规定配备并督促作业人员携带安全有效的作业防护用品，得知班上人员私自违章作业的事故隐患，未立即制止并妥善处置，李某对电工房职工习惯性违章作业和本次事故发生负有重要领导责任。以上行为违反了《内蒙古自治区安全生产条例》第三十四条第一款第（七）项、第（八）项的规定，建议临河区应急管理局依据《内蒙古自治区安全生产条例》第六十五条的规定，对其处以3.5万元罚款的行政处罚。4、丁某某，中共党员，市医院总务科副科长，具体负责污水处理站和电工房事务管理工作。未按规定为有限空间作业提供符合要求的安全防护设施和个人安全防护用品，未有效督促、检查本部门有限空间作业安全工作，督促落实有限空间作业各项安全要求不力，对事故发生负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，建议市医院依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，暂停其对污水处理站和电工房等部门的管理资格，并建议临河区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其处以上一年年收入百分之二十五罚款的行政处罚，合计26423.64元。市医院在污水处理站建设项目初步设计时，未对建设项目安全设施同时进行设计，未有效采取技术、管理等措施，及时消除污水处理站强制通风设备故障的事故隐患，没有为事故作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，未对作业人员开展有限空间作业安全教育培训，导致有限空间作业过程中发生生产安全事故，市医院是“7·3”事故发生的责任主体单位，对事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十五条《内蒙古自治区安全生产条例》第三十二条、《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》第十条的规定，建议临河区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项的规定，对市医院处以六十万元罚款的行政处罚。（转载：环保工程师）
