4人死亡！好氧池清淤致多人中毒伤亡，环保公司3名负责人被判刑！
百科
2024-11-12 15:03
山东
近日，广东省应急管理厅公布《深圳市宝安区联昇线路科技有限公司“12·25”较大中毒窒息事故防范和整改措施落实情况评估报告》，事故责任追究意见均已落实，《调查报告》建议追究刑事责任的3人已全部得到落实。1.蒋建华，深圳市华鑫达环保科技有限公司（以下简称“华鑫达环保公司”）实际负责人，宝安区人民法院以重大劳动安全事故罪判决有期徒刑一年六个月，判决已于2024年7月28日生效。宝安区应急管理局已对其作出自刑罚执行完毕之日起五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，终身不得在深圳经济特区范围内担任本行业生产经营单位主要负责人的行政处罚。2.刘亿洲，华鑫达环保公司临时雇请的现场负责人，宝安区人民法院以重大劳动安全事故罪判决有期徒刑一年六个月，判决已于2024年7月28日生效。3.吴官成，深圳市众禹环保科技有限公司（以下简称“众禹环保公司”）运营部部长、深圳市联昇线路科技有限公司（以下简称“联昇公司”）废水处理站清理工程项目负责人，宝安区人民法院以重大劳动安全事故罪判决有期徒刑一年六个月，判决已于2024年7月28日生效。2022年12月25日15时20分许，位于深圳市宝安区沙井街道的深圳市联昇线路科技有限公司废水处理站，深圳市华鑫达环保科技有限公司组织人员在进行清淤作业时发生较大中毒窒息事故，造成4人死亡、3人受伤，直接经济损失894.10万元。经调查认定，深圳市宝安区联昇线路科技有限公司“12·25”较大中毒窒息事故是一起因企业安全生产主体责任不落实，作业环境硫化氢气体浓度严重超标，未采取有效的安全防范措施，盲目组织施救造成的较大生产安全责任事故。1.深圳市联昇线路科技有限公司（以下简称“联昇公司”）。该公司是涉事废水处理站的产权单位。2.深圳市众禹环保科技有限公司（以下简称“众禹环保公司”）。该公司是涉事废水处理站的承包运营单位，是涉事废水处理站生化池清理工程的发包单位。3.深圳市华鑫达环保科技有限公司（以下简称“华鑫达环保公司”）。该公司是涉事废水处理站生化池清理工程的承包单位。（1）叶佳明，联昇公司法定代表人、总经理，负责公司的全面管理工作。（2）李光业，联昇公司安全部主任，负责公司的安全管理工作。（3）林增发，联昇公司安全部安全员，事发当天值班人员，负责协助李光业开展安全管理工作。（4）文虎云，联昇公司安全部安全员，负责协助李光业开展安全管理工作。（1）吴渤，众禹环保公司法定代表人、总经理，负责公司的全面管理工作。（2）吴官成，众禹环保公司运营部部长，负责公司承包运营的废水处理站的生产、人员、安全管理等工作；负责联昇公司废水处理站生化池升级改造工程项目（废水处理站生化池清理工程是废水处理站生化池升级改造工程项目的一部分）。（3）潘其书，众禹环保公司派驻联昇公司废水处理站站长，负责废水处理站的废水处理等日常运营管理工作。（4）彭鑫，众禹环保公司派驻联昇公司废水处理站的领班，负责协助潘其书开展废水处理站日常运营管理工作。（1）蒋建华，华鑫达环保公司实际控制人，负责公司全面管理工作。（2）蒋和艳，华鑫达环保公司法定代表人，负责公司的财务工作。（3）蒋武平，华鑫达环保公司电工，负责公司电气设备维修保养等工作。（4）刘亿洲，华鑫达环保公司蒋建华临时雇请的废水处理站生化池清理工程现场负责人，未签订劳动合同，日工资450元。（5）其他临时雇请的作业人员：张有五、鲁亚、冯中畔、耿大桂、张华磊、徐海波。华鑫达环保公司蒋建华找来张有五，再由张有五介绍鲁亚、冯中畔、耿大桂、张华磊，刘亿洲介绍徐海波。以上临时雇请人员均未签订劳动合同，日工资420元。1.日常运营维护。2021年9月1日，联昇公司与众禹环保公司签订《深圳市联昇线路科技有限公司废水处理站运营托管合同》，将公司的废水处理系统日常运营全权委托给众禹环保公司。日常运营管理主要包括：为废水处理站配置合格的操作、维修人员，负责设备的一级维护保养及维修，提供废水处理所需药剂，保证废水处理站的正常运行和污水排放达标。运营维护期限为3年。2.升级改造项目。2022年12月初，众禹环保公司为提升废水处理能力，降低运营维护成本，计划升级改造废水处理站生化系统，将原有生物挂膜法生化处理工艺改为活性污泥法工艺1。12月12日下午，众禹环保公司吴官成通过微信将《关于申请废水处理设施生化系统升级改造的请示》发给联昇公司主要负责人叶佳明，叶佳明微信回复“同意”，并让吴官成具体对接联昇公司安全部主任李光业。生化系统升级改造主要包括：清理预处理系统酸析池油墨渣，拆除厌氧池和好氧池内钙化填料和支架，清理底泥，更换部分曝气输送管道，新增厌氧系统水下推流器等。预计升级改造费用约为45-50万，由众禹环保公司承担。12月12日，众禹环保公司与华鑫达环保公司签订《环境污染清理工程施工合同书》，将联昇公司废水处理站生化池清理工程发包给华鑫达环保公司，由华鑫达环保公司负责将相关生化处理池清理干净，并将污泥等相关危险废物打包放至指定区域。工程款16万元人民币，工程期限约20天。12月12日，联昇公司将《关于深圳市联昇线路科技有限公司生化系统升级改造项目的备案报告》交由众禹环保公司向市生态环境局宝安管理局沙井所办理备案。12月13日，联昇公司将《深圳市联昇线路科技有限公司废水站有限空间清理方案》报深圳市宝安区沙井街道应急管理办公室。1.事故发生前，刘亿洲每日组织作业人员在现场集合，简单强调安全要求并拍照留存。未发现岗前安全教育培训及应急演练书面记录，未发现华鑫达环保公司就有限空间作业对现场作业人员培训的书面记录。2.众禹环保公司未对华鑫达环保公司或现场作业人员告知作业现场存在的危险因素和防范措施。2022年12月16日，刘亿洲填写《有限空间危险作业审批表》（含相关人员的签名）。作业审批表包含“主要危险有害因素、作业内容、作业人员、进入前检测数据、主要安全措施、作业负责人意见”等内容，无是否通风记录、“气体检测数据”记录项，填写的氧含量正常，未检测到一氧化碳、硫化氢、可燃气体等。作业审批中，未根据实际情况对有毒有害气体产生、聚集和释放的方式进行分析，未制定和采取针对性措施。审批表审批作业时间为16日8:30-18:00，后续的有限空间作业均未进行审批。1.通风情况：事发当天下午，作业人员在进入3#好氧池前使用两台风机往3#好氧池人孔和观察口里面鼓风超过30分钟。在作业及事发后一段时间内，均保持通风状态。从通风原理分析，通风位置两台风机从两个通风口同时送风，气流易在通风口处形成循环，该送风方式有一定的通风换气效果，但通风效果不良，易导致人员作业区未能有效进行新风置换。在救援过程中，蒋武平切断电源后，导致通风不良状况加剧（风机及水泵同时断电，断电时间约20分钟）。根据事故发生时现场作业及救援人员使用的防毒半面罩滤毒盒包装袋上的使用说明，硫化氢气体未标明在其防护范围内，该滤毒盒不适用于硫化氢气体的防护。综合现场情况，作业过程中硫化氢可持续释放，在此情况下应采用隔离式呼吸保护器具进行作业。2.气体检测情况：刘亿洲自述其在工人下池前用绳子将气体检测仪吊至3#池内进行气体检测，氧气浓度为21.5%，其他气体数据为0，检测仪未报警震动。刘亿洲在对3#池检测时，联昇公司安全员林增发在现场目击，印证刘亿洲用绳子把检测仪从人孔放进池内检测，但检测仪在池内具体位置林增发未留意，林增发亦反馈当时未检出硫化氢气体。刘亿洲自述检测结果未做书面记录，调查取证也未发现事发当时的气体检测书面记录。涉事废水处理站位于联昇公司厂区东南角落，距厂房最近直线距离约12m，占地面积约1200m2，年平均处理废水量约29.79万吨（见图1）。
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主要有综合反应池、综合预沉池、综合沉淀池、综合中间池、厌氧池、缺氧池、好氧池、脱氮池、排放池等废水处理池（见图2）。
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涉事废水处理站废水处理采用“二级物化沉淀+A2O（厌氧-缺氧-好氧）生化+三级物化沉淀”的处理工艺，废水由综合废水池用泵提升至综合一级反应池，经综合反应（综合二级反应池中分别投加硫化钠、硫酸亚铁，综合pH回调池投加硫酸保证pH值在合理范围内）、沉淀处理后，经过厌氧池、缺氧池后自流至好氧池。好氧池利用风机的曝气提供好氧微生物赖以生存的溶解氧，通过好氧微生物降解废水中的有机污染物（综合废水处理工艺流程见图3）。
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事故发生地点位于3#好氧池。该好氧池高约4.7m，底面呈梯形状，底面积约53m2，有效容积约249m3，池底污泥和废水混合物深度约0.52m。池上方有一个人孔（1m×1m）和一个观察口（0.5m×7.9m），人孔下方有一个钢直梯和一个非固定爬梯通入池底。3#好氧池有人孔和观察口两处自然通风口（见图4、图5）。
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（1）通风风机。手提式抽送风机22台，位于3#好氧池观察口附近，1台风机（SHT-30）的风管从人孔通入3#好氧池内，1台风机（SHT4.0A）的风管从观察口通入3#好氧池内（见图6）。（2）水泵及配套水管。潜水泵1台，位于综合三级沉淀池中，铭牌锈蚀，参数无法辨识，水泵连有一条消防水管，出水端带消防水枪（见图7、图8）。（3）吸污泵及配套水管。吸污泵1台，位于3#好氧池内，外观污损，参数无法辨识（见图9）。（4）气体检测报警器。X-4型多参数气体检测报警器1台，位于3#好氧池人孔处。经检查确认，该检测设备可正常使用（见图10）。（5）防毒半面罩。废水处理站平台上放置7套防毒半面罩，配P-A-1型3号滤毒盒，外观完好，生产日期为2022年9月1日，滤毒盒在有效期内。根据盒体参数说明，该滤毒盒可防护有机气体及蒸汽、苯、苯胺类、四氯化碳、硝基苯、氯化苦、油漆等，硫化氢气体未标明在其防护范围内（见图11）。（6）空气呼吸器。空气呼吸器1台，位于3#好氧池上，仅有空气呼吸器气瓶，未见与气瓶配套的全面罩（见图12）。（7）长管呼吸器。电动送风长管呼吸器1台，位于3#好氧池观察口旁，含风机41台，通风长管及配套全面罩2套（管长均为20m，其中一套现场有使用痕迹，另一套装在袋中无使用痕迹），风机通电后可正常运行（见图13）。
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废水处理站入口处设置有“受限制空间”警示标志和有限空间风险告知牌；综合一级反应池围栏上设置有“当心中毒”“受限制空间”警示标志以及有限空间告知牌，3#好氧池的人孔盖板上标有“有限空间”字样（见图14、图15、图16、图17）。
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2022年12月14日，华鑫达环保公司进场作业，将厌氧池的污水抽走，用吸污车抽取池底污泥。16日，刘亿洲进场，后其他临时雇请人员徐海波、张有五等陆续到场作业。作业期间，联昇公司车间投诉气味太大，华鑫达环保公司决定暂停厌氧池作业，改为先处理好氧池。因新冠病毒感染影响，部分工人不时更换。19日，李光业建立“清池污泥沟通群”（系原名，以下简称“微信群”）用于清淤作业工作沟通，联昇公司安全部与环保部人员、众禹环保公司吴官成和华鑫达环保公司蒋建华、刘亿洲、蒋武平等均被拉入微信群。20日上午，开始好氧池内填料清理，联昇公司安全部李光业、文虎云在作业人员下池前到现场检查。23日下午，华鑫达环保公司采用大功率吸污泵抽取好氧池的污泥。24日8时22分许，华鑫达环保公司刘亿洲、冯中畔、耿大桂等8人开始对联昇公司废水处理站2#好氧池实施清淤。因气味重，10时前，华鑫达环保公司暂停清淤作业，在废水处理站靠近车间位置用尼龙彩条布部分围蔽后，于13时55分许继续清淤。14时许，联昇公司文虎云在废水处理站检测发现硫化氢浓度最高达73ppm，并将检测数据上传微信群。刘亿洲通过微信向蒋建华汇报，蒋建华微信回复“看情况带（系笔误，应为“戴”）呼吸机”“时刻测下下面气体动态”。众禹环保公司吴官成自述因新冠病毒感染症状较重，未留意微信群内关于硫化氢浓度超标信息，吴渤对硫化氢浓度超标不知情。14时30分许，文虎云要求华鑫达环保公司暂停清淤作业，商定次日（周日)联昇公司车间放假时再继续清淤。联昇公司李光业自述因23日感染新冠病毒，24日未及时注意到微信群内硫化氢气体浓度超标信息，25日上午8时41分看到信息后提醒“抽泥的时候经常测一下，数据异常的话带（系笔误，应为“戴”）上呼吸机”。华鑫达环保公司、众禹环保公司、联昇公司对已经出现、存在的事故预兆，均未采取有效的防范措施。25日上午8时许，刘亿洲等8名工人到达联昇公司废水处理站。其中，冯中畔、耿大桂在2#好氧池内清淤，刘亿洲、蒋武平和张华磊在池上监护；张有五和鲁亚在4#好氧池内切割钢筋，徐海波在池上监护。15时许，冯中畔、耿大桂由废水处理站2#好氧池转到3#好氧池内，用高压水枪冲洗池底，通过吸污泵抽取污泥污水。15时20分许，冯中畔在3#好氧池内冲洗池底淤泥时突然倒下，在池上监护的刘亿洲听到呼救声后安排池内的耿大桂救援，耿大桂在救援时晕倒。张华磊闻讯后下池救援，后晕倒在池内。刘亿洲接着让徐海波叫4#好氧池内的张有五和鲁亚一起下池救援，张有五和鲁亚佩戴防毒半面罩，张有五因撞上池内钢槽造成防毒半面罩脱落而晕倒在池内，徐海波下池后很快晕倒在池内。此时，电工蒋武平听到呼救，误判发生触电事故，将现场用电设备（含水泵和风机）断电后下池参与救援。蒋武平下池前佩戴的长管呼吸器，救援过程中因呼吸管松脱眩晕倒下。鲁亚在池上人员协助下接连把蒋武平、张有五、徐海波救出。之后，鲁亚感到体力不支爬出池口。至此，冯中畔、耿大桂、张华磊仍被困在池里。2022年12月25日15时20分许，华鑫达环保公司现场作业人员张华磊、张有五、鲁亚、徐海波、蒋武平等人先后进入3#好氧池进行救援，整个救援过程均未检测氧气及有毒有害气体浓度，张有五、鲁亚佩戴防毒半面罩，蒋武平佩戴长管呼吸器（未规范佩戴导致在救援过程中松脱）。上述人员均未能正确使用符合要求的空气呼吸器或长管面具等隔离式呼吸保护器具。此外，蒋武平在救援中因误判而采取断电措施，导致通风停止。救援人员在未做好自身防护情况下盲目施救，导致事故进一步扩大。事故发生后，众禹环保公司工作人员于15时31分报警。深圳市及宝安区公安、应急管理、消防、医院等部门（单位）接报后，调派救援力量先后赶赴现场开展应急救援、医疗救助。15时50分，宝安区消防救援大队沙井站救援人员到达现场，组织救援小组队员下池搜救，于16时39分前救出冯中畔、耿大桂、张华磊等3名被困人员。经120医护人员现场确认，被救出的3名被困人员和先期救出的徐海波均已无生命体征。蒋武平、张有五、鲁亚因身体不适送医院治疗。广东南天司法鉴定所2023年1月18日出具的《司法鉴定意见书》（粤南〔2022〕病鉴字第68、70、71、72号）载明，上述4名死者死亡原因鉴定意见为硫化氢中毒致急性脑功能障碍，合并呼吸道异物吸入性窒息死亡。（1）蒋武平，男，45岁，湖南武冈人。入院诊断为吸入性肺炎、双眼化学性烧伤，已于2022年12月28日出院。（2）张有五，男，42岁，河南新野人。入院诊断为吸入性肺炎、视神经损伤、角膜上皮损伤，已于2023年1月2日出院。（3）鲁亚，男，36岁，河南新野人。入院诊断为吸入性肺炎，已于2023年1月7日出院。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），经统计，事故直接经济损失为人民币894.10万元。按照生产安全事故调查处理原则，事故调查组开展大量调查询问工作，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、采样检测、模拟实验和专家分析论证，查清了事故原因和性质。事故直接原因是：3#好氧池清淤过程中，硫化氢在有限空间内持续快速释放，达到可立即威胁生命和健康浓度，加之作业单位及作业人员未开展风险辨识并采取有效管控措施，导致事故发生；先期施救人员未采取正确的安全防护措施而盲目施救，导致事故进一步扩大。1.作业场所硫化氢气体浓度严重超标。3#好氧池生化污泥和废水中的硫酸盐，在微生物异化作用7下产生硫化氢，硫化氢溶解于水中和裹挟在生化污泥中。清淤过程中用高压水枪冲洗3#好氧池池底污泥，在水流冲击搅动以及人员作业等因素扰动下，溶解于水中及裹挟在生化污泥中的硫化氢在有限空间内持续快速释放，导致空气中硫化氢浓度骤增，达到可立即威胁生命和健康浓度（142mg/m3）以上（事故发生后，根据实验模拟，3#好氧池中硫化氢最高浓度可超过便携式气体检测仪量程284mg/m3），且池底污泥和废水混合物深度约为0.52m，在人员昏迷或丧失意识情况下可造成呼吸道异物吸入性窒息。2.有限空间作业风险辨识管控不到位。3#好氧池主要有人孔和一个观察口两处自然通风口，池内自然通风不良，易造成有毒有害气体聚积，在该场所内作业属于有限空间危险作业。作业单位及作业人员未分析危险有害气体产生、聚积和释放的方式，未采取适当的气体检测方式对硫化氢浓度开展连续有效的监测，未根据现场作业风险佩戴隔离式呼吸保护器具作业，作业现场机械通风措施不当，通风效果不良，且施救中中断电源造成通风中断20分钟。3.未采取正确的安全防护措施而盲目施救。先期施救人员在未对氧气、有毒有害气体进行检测以及未正确佩戴个人防护用品（隔离式呼吸保护器具等）的情况下，冒险进入池内救援，盲目施救12，导致事故进一步扩大。经调查认定，深圳市宝安区“12·25”较大中毒窒息事故是一起因企业安全生产主体责任不落实，作业环境硫化氢气体浓度严重超标，未采取有效的安全防范措施，盲目组织施救造成的较大生产安全责任事故。（来源：广东省应急管理厅、环保工程师、污托邦社区整理；有删减）
