江川区认真贯彻落实《玉溪市推进健康县城建设三年行动方案》（2022—2024年）“管慢病”专项行动工作要求，以居民健康需求为着力点，以紧密型医共体推进为抓手，以公立医院改革为契机，实施慢性病“防、治、管、康”综合防控措施，持续巩固提升省级慢性病综合防控示范区建设成果，不断提升居民健康水平，推动健康县城建设取得实效。
以“防”为先 降低慢病发生率
紧抓“防牢”这一根本，持续推进健康支持性环境建设。江川区于2017年建成省级慢性病综合防控示范区，截至2024年12月，全区建成健康乡镇4个，健康村（社区）11个，健康单位10家，健康学校9家，健康家庭367户，健康餐饮19家，其中食堂9家，餐厅10家，健康企业8个，健康主题公园2个，健康步道4条，健康一条街2条。
统筹各类资源，积极主动实施慢性病健康科普行动。全区各医疗机构利用微信公众号和全民健康生活方式日、全国爱牙日、全国高血压日、世界糖尿病日、世界慢阻肺日、世界卒中日、肿瘤宣传周等宣传期，开展慢性病知识和健康生活方式线上线下全方位科普宣传；开展诊疗服务、健康咨询、免费发药、科普宣传等群众易于接受的宣传教育活动，引导广大群众逐步养成良好健康的生活习惯和生活方式，普及健康理念。2024年全区18岁及以上居民慢性病核心知识知晓率达81.94%。
以首诊测血压、血糖，两癌筛查及职工、居民健康体检为切入点，推进慢性病“早筛、早诊、早治”。促进综合连续的健康管理服务向社区家庭延伸，引导群众开展健康自我监测，同时注重发挥家庭医生作用，推动家庭医生签约服务向健康管理服务转变。开展18岁人群首诊测血压，18岁和35岁以上人群首诊测血压率达100%，二级医疗机构首诊测血糖率达50%以上，对疑似高血压、糖尿病患者进行严格筛查，确诊的患者反馈至村卫生室进行追踪管理，实施早诊早治，降低高危人群发病风险。
“治”字为要 提升慢病诊治服务水平
以公立医院改革为契机，紧抓“治好”这一关键，不断提升慢病诊治服务水平。建成区级胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇、危重新生儿救治“五大中心”；积极推进心脑血管救治站建设，目前江城、九溪、前卫、大街、安化5个乡镇（街道）卫生院已建成心脑血管救治站，覆盖率达83.33%；九溪、大街2个乡镇（街道）卫生院建成标准化慢性病病区，并通过市级验收。全区各医疗机构共有救护车23辆，达到了每3万人配置一辆救护车的标准；7家医疗机构被纳入玉溪市院前急救网络体系，在接到患者后能及时把患者相关信息与院内衔接，做好抢救准备，大大提高了抢救危重症患者的成功率。
发挥中医治慢病优势，加强中医治未病建设，2024年中医医院治未病科和针灸科、老年病科成功申报并获批准建市级重点专科，针灸、推拿科于2024年进行分科，各乡镇（街道）卫生院均已设置中医馆，开展中医诊疗活动，其中大街、江城、前卫、九溪4家乡镇卫生院建设示范中医馆。
自2023年3月起，总医院联合县—乡—村三级卫生专业技术人员，由总医院提供超声机、心电图机和血糖仪、血压仪等设备，在乡镇卫生院和村医的带领下，每周一到周五到各乡镇对慢病患者进行入户筛查和体检。通过县—乡—村三级家庭医生团队为主体的入村入户体检模式，对每位体检患者给出调整用药方案、定期监测复查、转入卫生院、总医院诊治等诊疗意见，为慢性病患者提供规范的诊疗服务。
“管”字为基 推动慢病防治关口前移
建立慢病“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的医防融合新模式，以区级慢病管理中心为龙头，区疾控中心为枢纽，卫生院慢病管理中心为依托，村卫生室为网底，“四位一体”推进慢性病患者发现建档、健康教育及随访管理，推动慢病防治关口前移。
村医每年对高血压、糖尿病等慢性病患者进行4次面对面随诊，家庭医生签约系统对各家庭医生管理的慢病患者进行查看、转诊、随访管理，区级慢病管理中心还可对慢性病患者的上转、管理情况进行下转、监督、查看等。
截至2024年11月，全区高血压患者管理人数为21310人，糖尿病患者管理人数为6181人，高血压规范管理率为96.09%，糖尿病规范管理率为94.70%。
“康”字为本 提升患者生活质量
紧紧抓住“康复”这一保障，强化康复资源配置，目前江川区二级公立医院中，区总医院单独设置了康复医学科，2022年通过省级薄弱专科验收，配备康复床位15张；中医院院区设置了康复专业组，配备康复床位10张。全区共有康复医师17人，康复治疗师10人，万元以上康复设施设备20台，新开展康复医疗服务技术和项目6项。以区总医院的康复科为技术支撑，积极推进基层乡镇卫生院康复病区落地见效。
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记者：杜莎莎 李昊霖 夏凤斐
编辑：杜莎莎
初审：郭艳波
二审：李丹
终审：杨聪明
