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编辑：KF姐
作为一名专业的物理治疗师，平时会遇到很多颈肩腰腿疼的患者，手法治疗成为最常用的方式之一，但是平时一定要谨慎下手！
案例一
张医生和另外一位同行近期提供的图片资料，张医生提供的资料是寰枕融合和C23阻滞椎，另外一个是寰枕融合，这2个病例都是颈椎扳法，甚至是颈椎牵引的禁忌症。因为此类解剖学严重的畸形，常伴有脊髓和神经根的畸形。
案例二
本例患者的颈椎矢状位CT片可见，其C3骨折脱位向后移位明显，占据椎管空间，患者右侧霍夫曼阳性，左侧阴性，颈活动度稍差。患者的病情十分危险，建议及早手术复位内固定，解除对脊髓的压迫，以免压迫时间过久伤及脊髓，造成难以恢复的损害。
案例三
患者因颈痛3个月来就诊，幸亏没有动手，不然后果不堪设想。本例患者的颈椎CT和MRI及PET-CT显示，其齿状突骨质溶骨性破坏，枢椎基底部发生骨折，并联合寰椎一起向前移位，C2椎体也被累及破坏。由于在此节段的椎管面积大，脊髓尚未受到压迫。在此情况下，诊断的难度更大。
颈部肿瘤（原发和转移癌）的临床表现以疼痛最为多见，根据病变累及的节段和神经结构可以是局部疼痛或神经根痛，轻者仅出现单纯枕颈部疼痛或不适；严重者疼痛在短时间内进展迅速，夜间影响睡眠。
患者均有局部疼痛，有的会有上肢麻木或疼痛；疼痛剧烈，影响夜间睡眠者。肢体肌力下降、单侧或双侧霍夫曼氏征阳性、四肢腱反射活跃或亢进或有胸部束带感，甚至伴有括约肌功能障碍。
骨转移性肿瘤的发生率约占全身转移性肿瘤的15％-20％，仅次于肺、肝转移，居第三位，而脊柱为最常见的转移部位，颈椎为脊柱转移性肿瘤最少见的部位，有报道占脊柱转移性骨肿瘤中的20％。多数是以肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌等为多见，其中以肺癌转移到颈椎的速度最快。
有文献显示，患者肺癌诊断后平均约3.6个月有颈椎的转移。脊柱骨转移瘤是最常见的转移性病变之一，以胸腰椎转移多见，颈椎为最少见。
颈椎因邻近解剖结构复杂，大多数瘤体呈溶骨性破坏，血供丰富，手术视野及病灶显示不清，瘤体往往达不到肢体肿瘤的根治切除范围，易复发，因此颈椎稳定性重建具有一定的难度及风险。对于颈椎转移性骨肿瘤是否须手术治疗，一直有争议。
对预期生存期短者不建议手术治疗，而对预期生存期较长者还是建议手术。
案例四
主观资料
83岁老年男性患者因“颈部疼痛、活动受限1天”入院。患者于前日无明显诱因下出现颈部疼痛不适、伴有轻头痛、头晕，颈部活动受限，休息后不能自行缓解，无明显胸闷、心悸、气促无发热，无恶心呕吐，无肢体偏瘫，双上肢无明显麻木，无大小便失禁等，未做特殊处理，因症状无缓解，遂前来我院就诊，门诊行CT检查后拟“1、枢椎齿状突骨折；2、重度骨质疏松症；3、寰枢关节脱位”收入我科，患者精神疲乏，胃纳一般，大小便正常。
医生拟诊
入院诊断：枢椎齿状突骨折；重度骨质疏松症；寰枢关节脱位；颈椎间盘突出。
诊断依据：患者因“颈部疼痛、活动受限1天”入院。
体格检查：患者脊柱生理弯曲存在，颈1、2椎体压痛、叩击痛，功能障碍，腹壁反射、肛周反射均存在，四肢肌力V级、肌张力正常，双下肢感觉运动末端血运正常，足趾活动正常。生理反射存在，巴氏征阴性，戈登征阴性，余病理反射均未引出。
辅助CT示：枢椎齿状突骨折；寰椎侧块与枢椎齿状突不等宽，考虑寰枢关节脱位；颈椎退行性改变；颈椎生理曲度变直；颈3/4、颈4/5、颈5/6、颈6/7椎间盘突出；颈5-7双侧钩椎关节增生硬化；颈5/6、颈6/7椎间盘变性；颈椎骨质增生。
诊后体会
一般疼痛剧烈，年纪较大者，最好做个影像学检查。当时是上午十点多，考虑到要下午才能拿到片子，老人家痛的又厉害，就先开了个止痛片和药膏，缓解一下先，等下午结果出来后再做针灸推拿等相关治疗，也没考虑到会是骨折，因为病人没有外伤史，CT回报骨折后，联系家属到骨科住院治疗。
今天回过头来想，庆幸当时没有给病人做什么治疗先，如果是给病人做了手法复位，症状没有缓解，再去拍片的话，就说不清楚了，万一病人就赖着是我们手法弄骨折的就麻烦了。这个病例有警示作用，提醒大家不管是传统的正骨手法，还是现代的运动治疗，都要避免暴力手法，年龄大的患者大多有不同程度的骨质疏松，要小心。
然后就是门诊的患者，如果要做正骨复位，最好要拍个片。“无片子，不手法”。警示针推同行，对疼痛的病人不要一上来就做手法，最好先拍个片，保护自己。
案例五
本例22岁女青年的颈椎侧位X线片上可见患者的寰椎后弓消失，与枕骨后下缘融合，形成寰枕融合畸形。正位片可见侧块尚在，但较正常明显变小。
对此改变不建议正骨、脊柱推拿和牵引，风险大。
本例患者的颈椎矢状位CT片可见，其C3骨折脱位向后移位明显，占据椎管空间，患者右侧霍夫曼阳性，左侧阴性，颈活动度稍差。患者的病情十分危险，建议及早手术复位内固定，解除对脊髓的压迫，以免压迫时间过久伤及脊髓，造成难以恢复的损害。
颈部手法治疗很有效！有些情况，一定禁止！
手法治疗禁忌的几种情况
临床上常见的三种情况，落枕急性期，急性损伤，脊髓型颈椎病。除此之外，严重骨质疏松，颈椎病术后等情况也是手法治疗相对禁忌的情况。
1、落枕急性期
表现为：晨起后感到颈背部明显酸痛，颈部活动受限。多跟睡眠姿势、枕头、受寒凉等有关。经常落枕也被视为颈椎病的前期症状。
落枕急性期是不能手法治疗的，因为急性期，颈部肌肉组织处在水肿，痉挛的状态，这时如果施力按摩，会造成水肿更严重，痉挛更剧烈，只会加重病情，延迟恢复。同样的道理，也不能热敷。
2、急性损伤
如突然刹车造成的挥鞭样损伤，或者外力撞击造成损伤，运动损伤。首先，突然刹车时，损伤部位在颈椎的最上节段，这个部位骨结构精细，很薄弱，易损伤。所以在突然刹车后，颈椎不适时，一定要及时影像学诊断，如有颈托可以佩戴限制活动，如没有，可以双手托下颌，帮助稳定。还有撞击损伤和快速甩头扭伤。
3、脊髓型颈椎病
脊髓型颈椎病，这种颈椎病虽然发生率在神经根型、自主神经型、椎动脉型颈椎病之后，但也常常碰到此类型患者。
病理是，颈椎间盘向后膨出、突出，压迫到了颈髓，严重时，平衡能力和步态都会受影响。此种颈椎病，患者虽然当时症状不严重，要求手法治疗，如果医者未予充分重视，使用了推按，闪搬等手法，一旦导致了椎间盘突出，游离，压迫到脊髓，会迅速导致症状加重，甚至造成患者瘫痪。所以，此种类型颈椎病特别是比较严重的，是禁忌手法的。
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《康复治疗师临床工作指南—手法治疗技术》由中山大学附属第六医院康复医疗中心主任王于领教授和安徽医科大学第一附属医院康复医学科主任高晓平教授共同主编，联合其他十几位手法治疗专家共同编写而成，聘请手法治疗专家刘浩教授、梁兆麟教授作为顾问，著名生物力学和手法专家蔡永裕教授主审，由人民卫生出版社出版。
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