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一、劳动仲裁请求事项
请求事项 | 下一级请求事项 | 备注 |
确认劳动关系 | 1、因其它原因确认劳动关系 | 须填写时间段，精确到日 |
2、因职业病诊断需确认劳动关系 | 须填写时间段，精确到日 | |
订立劳动合同 | 1、要求订立或续订固定期限劳动合同； | / |
2、要求订立无固定期限劳动合同 | / | |
变更劳动合同 | / | / |
（继续）履行劳动合同 | / | / |
解除劳动合同 | / | / |
终止劳动合同 | / | / |
2、【劳动报酬】
请求事项 | 下一级请求事项 | 备注 |
支付正常工作时间工资 | / | 须填写时间段，精确到日
|
支付加班工资 | 支付延长工作时间加班工资 | |
支付休息日加班工资 | ||
支付法定节假日加班工资 | ||
支付奖金 | 支付年终奖 | |
支付季度奖 | ||
支付其他奖金 | ||
支付津贴和补贴 | 支付高温津贴 | |
支付交通补贴 | ||
支付其他津贴和补贴 | ||
支付其他工资 | · 支付停工工资 | |
· 支付最低工资差额 | ||
· 支付绩效工资 | ||
· 支付提成工资 | ||
· 支付其他工资 |
请求事项 | 下一级请求事项 | 备注 |
· 支付年休假工资 | · / | 须填写时间段，精确到日
|
· 支付病假工资 | · / | |
· 支付探亲假工资 | · / | |
· 支付婚假工资 | · / | |
· 支付丧假工资 | · / |
4、【经济补偿】
请求事项 | 下一级请求事项 | 备注 |
支付解除劳动合同的经济补偿 | · 支付解除劳动合同的经济补偿 | / |
· 支付被迫解除劳动合同的经济补偿 · 支付协商一致解除劳动合同经济补偿 | ||
支付终止劳动合同的经济补偿 | / | / |
未提前30日通知解除劳动合同，额外支付一个月工资（代通知金） | / | / |
支付竞业限制经济补偿 | / | 须填写时间段，精确到日
|
支付医疗补助费 | / | / |
5、【赔偿金】
请求事项 | 下一级请求事项 | 备注 |
支付未签劳动合同的二倍工资差额 | / | 须填写时间段，精确到日 |
支付违法解除劳动合同的赔偿金 | / | / |
支付违法终止劳动合同的赔偿金 | / | / |
支付违法约定试用期的赔偿金 | / | / |
违反劳动合同法第85条规定，加付赔偿金 | / | / |
赔偿经济损失 | / | / |
支付竞业限制违约金 | / | / |
支付违反服务期违约金 | / | / |
6、【工伤待遇】
请求事项 | 下一级请求事项 | 备注 |
支付治疗工伤的医疗费用 | / | / |
支付停工留薪期工资福利待遇 | / | 须填写时间段，精确到日 |
支付住院治疗工伤期间的伙食补助费 | / | 须填写时间段，精确到日 |
支付生活护理费 | · 支付停工留薪期间的生活护理费 | 须填写时间段，精确到日 |
· 支付四级以上工伤职工生活护理费 | ||
支付一次性伤残补助金 | / | / |
支付一次性伤残就业补助金 | / | / |
支付一次性工伤医疗补助金 | / | / |
支付伤残津贴 | / | 须填写时间段，精确到日 |
支付疑似职业病期间医疗费 | / | 须填写时间段，精确到日 |
支付疑似职业病期间工资 | / | 须填写时间段，精确到日 |
支付康复性治疗费用 | / | / |
支付安装（维修、更换）辅助器具的费用 | / | / |
支付到外地就医交通、食宿费用 | / | / |
支付安家补助费 | / | / |
支付工亡（伤）丧葬补助金 | / | / |
支付工亡（伤）供养亲属抚恤金 | / | 须填写时间段，精确到日 |
支付一次性工亡补助金 | / | / |
支付劳动能力等级鉴定费 | / | / |
支付非法用工一次性赔偿金 | / | / |
请求事项 | 下一级请求事项 | 备注 |
支付假期工资 | · 支付产期工资 | 须填写时间段，精确到日 |
· 支付陪产（看护）假工资 | ||
· 支付节育手术假工资 | ||
支付生育医疗费用 | · 支付生育医疗费用 | / |
· 支付计划生育医疗费用 | ||
· 支付其他生育项目费用 | ||
支付生育津贴 | / | 须填写时间段，精确到日 |
8、【其他社会保险待遇】
请求事项 | 下一级请求事项 | 备注 |
支付养老待遇 | · 支付非因工死亡的丧葬补助金 | / |
· 支付非因工死亡的供养亲属抚恤金 | ||
· 用人单位未参保，且社保不能补办，导致劳动者退休后无法享受基本养老保险待遇的损失 | ||
支付（报销）医疗费用 | / | / |
支付失业保险待遇损失 | · 支付因用人单位未参加失业保险导致的失业保险待遇损失 | / |
· 支付因用人单位擅自停缴失业保险导致的失业保险待遇损失 | ||
· 支付因用人单位拒绝承认离职原因为“非本人意愿中断就业”导致的失业保险待遇损失 | ||
返还垫付的社会保险费用 | / | 须填写时间段，精确到日 |
9、【其他】
请求事项 | 下一级请求事项 | 备注 |
退还押金 | / | / |
支付和解协议款项 | / | / |
支付培训费 | / | / |
支付律师代理费 | / | / |
支付报销款 | / | / |
承担连带责任 | / | / |
承担补充清偿责任 | / | / |
其他（列明争议事项） | / | / |
（以上表格来源微信公号“小镇律师”）
申请人在递交申请书时应填写《送达地址确认书》，写明自己接收仲裁文书的详细地址、邮政编码和联系电话等内容。
劳动关系存续期间因拖欠劳动报酬发生争议的，劳动者申请仲裁不受本条第一款规定的仲裁时效期间的限制；但是，劳动关系终止的，应当自劳动关系终止之日起一年内提出。”
四、劳动仲裁申请书模板（模板来源：厦门劳动法在线与民商法实务）
劳动仲裁申请书
申请人:XXX,男,汉族,身份证号:,住市区(县)路号,联系电话:。(如果委托了律师,不要写申请人自己的电话)
被申请人:XXXXXXXXXXX,住所地:市区(县)路号,联系电话:。
法定代表人:XXX,职务:XXX。
仲裁请求
1、请求裁决确认XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日申请人与被申请人存在劳动关系；
2、请求裁决被申请人支付2014年1月1日至2014年6月10日期间未签订书面劳动合同的双倍工资差额16379元（3000元×5个月＋3000元÷21.75天×10天）；
3、请求裁决被申请人支付2014年12月27日至2015年11月26日期间未续签劳动合同双倍工资差额XX元；
4、请求裁决被申请人支付2011年11月1日—2013年11月26日延时加班工资18620.7元（3000元÷21.75×90小时×1.5）；
5、 请求裁决被申请人支付2011年1月1日—2014年6月10日期间休息日加班工资37517元（3000元÷21.75×136天×2）；
6、请求裁决被申请人支付2011年1月1日—2014年6月10日期间法定假日加班工资9103元（3000元÷21.75元×11天×2年×3）
7、请求裁决被申请人支付拖欠上述第4至6项的加班工资的赔偿金XX元（按加班工资的50%计算）；
8、请求裁决被申请人支付无故拖欠2013年11月1日—2013年11月26日的工资3586元以及拖欠工资的50﹪的赔偿金1793元；(3000元÷21.75元×26天) ；
9、请求裁决被申请人支付拖欠奖金XXXX元以及拖欠奖金的50﹪的赔偿金XX元；
10、请求裁决被申请人支付申请人XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日的高温津贴XX元；
11、请求裁决被申请人支付出差报销费用XX元、电话费XX元；
12、请求裁决被申请人支付XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日的产假工资XXXX元；
13、请求裁决被申请人支付2012年4月30日—2013年11月26日期间未休年休假工资2068元；（3000÷21.75×300%×5天）；
14、请求裁决被申请人支付申请人因被申请人未购买社保、未及时足额发放劳动报酬而解除劳动关系的经济补偿金XX元；
15、请求裁决被申请人支付未依法缴纳养老保险的造成的损失XXXX元（XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日）或补交社会保险；
16、请求裁决被申请人支付未依法缴纳失业保险的造成的损失XXXX元（XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日）或补交社会保险；
17、请求裁决被申请人支付生育费用XX元；
18、请求裁决被申请人支付医疗费用XX元；
19、请求裁决被申请人支付未提前30天通知解除劳动合同的代通知金3000元；
20、请求裁决被申请人支付解除/终止劳动合同的经济补偿金6000元（3000元×2）；
21、请求裁决被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金12000元（3000元×4）；
22、请求确认双方的劳动合同于XXXX年XX月XX日解除；
23、请求裁决被申请人出具解除/终止劳动合同的证明,并在十五日内为申请人办理档案和社会保险关系转移手续；
24、请求裁决被申请人返还申请人(工作服)押金元/毕业证/学位证；
25、请求裁决被申请人赔偿丢失申请人档案造成的损失XX元；
26、裁定被申请人与申请人签订无固定期限劳动合同；
27、裁决被申请人继续履行原劳动合同；
28、裁决被申请人支付违法约定试用期的赔偿金XX元（XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日）；
29、裁决被申请人支付工伤赔偿XX元（具体包括留工留薪期工资XX元等）；
30、裁决被申请人赔偿申请人两倍年收入的损失XX元；
31、裁决被申请人退还违法收取的培训费XX元、押金XX元、保证金XX元、罚款XX元；
32、裁决被申请人要求返还以社会保险名义克扣的工资（XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日）以及克扣工资的50﹪的赔偿金XX元；
33、裁决被申请人补缴住房公积金XX元（XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日；
34、裁决被申请人支付竞业限制经济补偿金XX元（XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日）。
上述第XX项至第XX项申请请求金额共计XX元。
事实与理由
(事实与理由部分,应当紧扣仲裁请求简要说明劳动合同(或事实劳动关系)的建立、履行、变更、解除等情况)
“申请人于年月日与被申请人签订劳动合同”或“申请人于年月日起在被申请人处工作,任一职,但至今被申请人未与申请人签订劳动合同”……(劳动合同或事实劳动关系的建立)
申请人在被申请人处工作期间,被申请人要求法定节假日照常上班,但被申请人未依据法律规定额外支付3倍工资…….在申请人工作过程中,被申请人未依据国家法律规定支付高温津贴……(劳动合同的履行)
年月日,公司人事部未与申请人协商,擅自将申请人岗位从广州调至北京……(劳动合同的变更)
“年月日,公司人事部在申请人工作未有任何过错的情况下,违法解除与申请人的劳动合同……”或“年月日,申请人因被申请人未依法为申请人购买社会保险依法提前N天向被申请人提出辞职”或“年月日,申请人因被申请人未依法为申请人购买社会保险、未依法及时足额发放劳动报酬、加班工资等原因委托律师向被申请人发函解除了劳动关系”。(劳动合同的解除)
综上所述,被申请人的行为已经严重侵害申请人的合法权益,为了维护申请人的合法权益,申请人依据《劳动法》、《劳动合同法》等法律法规之规定,特向贵委申请劳动仲裁,请求贵委依法裁决!
此致
XX市XX区(县)劳动(人事)争议仲裁委员会
申请人:
年 月 日
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