又是无证上岗!摘掉空气呼吸器后,3人倒地身亡…

文摘   2024-11-06 18:08   陕西  


以签订劳务外包合同的名义

按劳务派遣用工形式使用劳动者

且未对被派遣劳动者

进行必要的安全生产教育和培训

作业班长作为被派遣劳动者之一

安排没有特种作业操作证的两名人员

从事特殊工种作业

且在作业过程中

违章摘掉正压空气呼吸器

……

最终,作业班长等3人

因吸入煤气

中毒死亡

事故现场


近日,某市应急管理局官网公布一起事故调查报告,因企业主体责任落实不到位,员工违章作业,造成3人死亡,详情如下:

2023年4月26日15时许,某钢铁公司组织人员在进行炼铁总厂5号高炉热风炉煤气管道开人孔作业过程中,发生煤气泄漏,导致现场3名工人煤气中毒死亡,直接经济损失307万元(不含事故罚款)。

这起事故中,该钢铁公司运维包保等事项业务的外包单位——鞍山安和公司,存在与该钢铁公司以签订劳务外包合同的名义,按劳务派遣用工形式使用劳动者的行为,且未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

开煤气人孔作业班长张某明,作为鞍山安和公司的劳务派遣人员,负责开煤气人孔作业组织施工工作,将未取得煤气特种作业操作证的人员宋某、马某强安排从事特殊工种作业,且在作业过程中违章摘掉正压空气呼吸器,造成张某明、宋某、马某强中毒死亡。


调查报告显示,张某明、宋、马强均对事故发生负有直接责任,但因在事故中死亡,张明被免于追究刑事责任,宋和马强则被免于追究责任。
另外时任钢铁公司经理、法定代表人项平等14人被建议给予党纪政务处理和行政处罚。


事故发生经过


炼铁总厂计划从2023年4月24日14时开始,用5天时间,更换5号高炉热风炉1#煤气燃烧阀、1#煤气切断阀等煤气阀门。


2023年4月26日
炼铁总厂生产技术室主任工程师孟某双向煤气作业区下达了《煤气作业通知单》,作业名称为5号高炉热风炉停高炉煤气作业方案,作业单上设备方责任人签字为毕某贤,设备方监管人签字为付某昱,检修方责任人签字为张某明,检修方监管人签字为赵某安。计划施工时间从4月26日8时至26日17时,共9小时。
4月26日12时40分许
5号高炉煤气管理负责人付某昱和设备点检员毕某贤到达现场,关闭了输送煤气管道的电动盲板阀,电动盲板阀控制箱关闭信号灯亮,显示电动盲板阀已关闭,但未注意阀门撞针没有垂直竖立的问题。
13时许
付某昱电话联系5号高炉煤气运行管理负责人丁某维通知钢铁公司人员进行煤气置换作业,丁某维随即通知钢铁公司负责该区域作业的队长曹某伍安排施工人员作业。
13点30分许
付某昱和毕某贤打开煤气管道末端放散阀门。13点40分许进行氮气置换煤气。
14点20分许
氮气置换结束,付某昱和毕某贤关闭氮气管道阀门。随后,付某昱带领钢铁公司现场作业人员赵某安共同到煤气管道末端4个放散试验头,确认试验头无压力后,返回到煤气管道作业人孔处,由付某昱对张某明等5名施工人员进行了安全交底。
14点30分许
张某明安排赵某安和王某华在地面整理通风机和通风布袋(赵某安同时作为安全监护人员)。张某明同时安排宋某、马某强随其到煤气管道人孔作业平台上打开人孔盖板,接通风布袋后对该段煤气管道进行空气置换作业。
14时50分许
付某昱在距人孔平台20米附近的地面发现张某明等3人在作业平台上将人孔盖板打开后,摘掉正压式空气呼吸器面罩,立即向3人方向跑去,边跑边喊赶紧戴上面罩,刚喊完,就见张某明等3人倒在了煤气管道人孔作业平台上。


事故直接原因


在组织5号高炉热风炉停煤气作业过程中,炼铁总厂工作人员电动盲板阀关闭不严,致使煤气持续进入管道。钢铁公司作业人员在开人孔盖板后,将佩戴的正压空气呼吸器摘下,3人吸入管道内涌出的煤气后中毒死亡。


事故间接原因


1.钢铁公司组织落实《煤气管道抽堵盲板作业及配合委托协议书》过程中,该公司未认真落实安全生产主体责任,对铁路分公司(相关作业合同的具体承接单位)大量使用劳务派遣人员从事关键岗位、操作员工岗位操作技能和安全培训教育流于形式等问题失查失管。未能有效督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,对特殊作业现场实施全过程监督检查不到位。

2.炼铁总厂忽视电动盲板阀阀门内部积灰、结焦的问题,在组织5号高炉热风炉停煤气作业过程中,操作人员未能熟练掌握本岗位的安全操作技能,对电动盲板阀关闭的标准落实不严格,造成阀门撞针没有垂直竖立的问题被忽视,致使盲板阀关闭不严,煤气泄漏进入管道。未认真落实安全生产主体责任,对外包单位从业人员资格能力、作业过程等监管不到位。



点击文末“阅读原文”查看事故调查报告全文


煤气中毒是

企业生产生活安全的一大“杀手”

也是企业防范重点

那么,企业应该如何预防

一氧化碳中毒呢?

企业如何预防一氧化碳中毒
1

企业应定期检修设备、排查隐患防止煤气炉及管线泄漏。

2

加强设备密闭和作业场所通风在易产生一氧化碳的车间配备相关报警设备。

3

制定操作规程并严格按规程组织作业,在一氧化碳高浓度区域,要落实监护措施。作业前要进行安全技术交底,如需动火作业,则应办理动火作业证,并由专业人员监测一氧化碳含量,确保在安全的范围内作业。

4

企业应对作业人员进行安全培训,普及自救和互救知识。

5

作业人员进入危险区作业时,要做好自身安全防护。

6

有明显神经系统疾病、心血管疾病和严重贫血的人员及年龄较大的人员,不要在易产生一氧化碳的岗位上作业。

7

采用煤炉取暖的作业场所值班人员,需警惕一氧化碳聚积引发中毒,夜间值班人员必须严格按要求取暖。

8

救援人员进入一氧化碳浓度较高的作业场所时,应使用自给式空气呼吸器,并携带一氧化碳报警器,穿上防护服。

9

发现作业人员中毒后,应将其移离中毒现场至空气新鲜处,松开其衣领,使其保持呼吸畅通。有条件的应尽早给予吸氧。经现场急救处理后,应将中毒人员迅速转送至有高压氧治疗条件的医院。



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来源:中国安全生产网 北京应急
编辑:袁依瑶 | 责编:王军贤
审核 | 徐海军
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