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这篇文章，来自下面这个时长为7:01的视频。
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4月18号发生在宁夏东毅环保科技有限公司的事故，导致两个人死亡，是一个非常典型的异常工况处理不当的事故。
应急管理部在今年发布的这个异常工况管理的标准，其实实行起来比较困难，原因是因为这个标准有一个难点，就是异常工况发生的时候，如果留给你的时间只有半个小时，1个小时，或者极端地说，如果只有15分钟，你怎么样去做一个正确风险决策？
我拿到这个报告看了好几遍，我发现，这个事故其实跟2012年，也就是在12年之前发生在美国雪佛龙的一个事故非常相似，
我翻译了超过60个CSB事故视频，做成中文字幕。CSB事故视频，可以说是事故调查视频的天花板，是安全、生产、管理人员学习过程安全的最佳材料！
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所以之前我常说，事故之所以重复发生，是因为没有人从过发生的事故当中获取经验教训。
这个事故分享我不想单纯来谈我个人的看法，我希望以问问题的这种形式，把整个的事故的一个全貌展示出来，在某些关键的时间节点上，我们来判断，假设你是这个事故当时的决策者，你应当怎么样来做这个决策？
下面让我们开始来看这个事故，
今天我特意看了一下，应急管理部，今天在他的公众号上发了一个推文，他下的结论是这样的，在78分钟之内做了处置了，但是处置不当，结果在撤离的时候发生了闪爆，导致两人死亡，4人受伤。
78分钟是怎么样的一个惊魂78分钟，我们一起来看一下细节。
我把这78分钟内所面临的决策划分为3个决策点。
第一个决策点是：在半夜00:36的时候，固定可燃气体报警，操作人员就去现场去检测了，你发现你有200个ppm浓度的一氧化碳，他们认为是这个特定的设备出口的法兰发生了泄漏，这是班长当时的判断，初步判断。
我的第一个决策点来了，你是班长，有人告诉你现场可燃气体报警，你到现场确认了，确实有泄漏，现在的时间是0:45分，你的选择是：A，停车；B，汇报给领导；
你是班长，你选A还是B？
接下来所发生的我们都知道了，班长向上汇报了，值班领导来了，这回是车间主任，0:53分到达现场，
我的第二个决策点来了，你是车间主任，当班班长告诉你现场可燃气体报警，你到现场确认了，确实有泄漏，现在的时间是0:53分，你的选择是：A，停车；B，继续收集决策信息；
你是车间主任，你选A还是B？
这个车间主任的选择是B，继续收集决策信息；
所以，接下来，开作业票、氮气稀释，准备脚手架，在1:50分，维修工上脚手架检查确认，并给了车间主任反馈：法兰螺栓没有松动；
我的第三个决策点来了，你是车间主任，负责检查螺栓是否松动的维修工告诉你螺栓没有松动，现在的时间是1:52分，你的选择是：A，停车；B，继续收集决策信息；
你是车间主任，你选A还是B？
这个主任的选择是B，因为这个时候，公司设备部部长告诉他，还要再检查一下法兰，继续收集决策信息；
但是，很可惜的是，上帝没有留更多的时间给他们去收集信息了，1:54发生爆炸，2人死亡，4人受伤。
这个事故的结果我们都知道了，你对我上面假设的这3个决策点的选择是什么，可以投票，可以在下面留言，说明你的观点。
异常工况管理，是中国应急管理监管部门对于世界安全管理理论、风险管理理论的一个重要贡献，是全新的、是独创的。
这篇文章，试图从“异常工况管理”理论的底层逻辑入手，对这个全新的理论进行解读。
这篇解读文章，仅代表赵建民个人观点，仅供参考！
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