城乡居民医保除了保住院、保大病、保生育，还可以保什么？

文摘 2024-12-20 20:00 江西

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参加城乡居民医保，不仅可以按参保年度和政策规定享受“保住院”“保大病”“保生育”的医保待遇（保住院，即政策范围内住院医疗费用报销比例达到70%左右；保大病，即居民医保参保人无需另行缴费即可享受城乡居民大病保险的重要“隐藏待遇”，参保人患病住院后发生的高额医疗费支出，经基本医保报销后，个人自付费用还可以通过大病保险进一步保障；保生育，即居民医保对分娩等生育医疗费用可按相关流程进行报销，同时稳步提升保障水平以支持积极生育，江西省无痛分娩、辅助生殖均已纳入医保报销），同时可以“保门诊”，即按有关政策规定享受普通门诊、门诊慢特病待遇，还有国家医保谈判“双通道”药品等费用也可医保报销，给广大参保群众多层次减轻看病买药负担。

从“无”到“有”，居民医保普通门诊统筹政策全面实施

自2017年起将城镇居民医保、新型农村合作医疗（简称新农合，又称合作医疗）整合为城乡居民基本医疗保险制度（简称居民医保）实施以来，江西省居民医保参保人在一级及以下定点医药机构普通门诊以及在县中医院享受中医药门诊发生的医疗费用，可按规定纳入门诊统筹报销，不设起付线，政策范围内报销比例稳定在50%左右，其中一级及以下65%左右，县中医院40%，不设封顶线，更好更方便让参保群众在家门口看病。

家住江西省上饶市弋阳县葛溪镇的张洪火，在葛溪镇卫生院门诊看病，2023年享受居民门诊统筹报销698.76元，2024年以来享受门诊统筹报销多达2457.44元，既极大减轻了其门诊费用负担，又让其少来回折腾奔波。

同时，为支持积极生育，江西从2024年1月1日起，除提高城乡居民住院分娩的生育医疗费用保障水平外，明确生育门诊医疗费用按照统筹地区城乡居民医保门诊统筹政策执行。

此外，江西持续强化高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障。自2019年起，江西省全面建立城乡居民高血压糖尿病（简称“两病”）门诊用药保障机制，对尚未确定为门诊特殊慢性病，需要采取药物控制的“两病”参保居民门诊发生的药品费用，直接纳入“两病”门诊用药专项保障，“两病”患者门诊不设起付线，在一级及以下定点医疗机构政策范围内报销比例稳定在65%左右，在二级定点医疗机构政策范围内报销比例达到50%，封顶线为高血压400元、糖尿病500元。

江西省新余市渝水区罗坊镇刘家村郭火根患有高血压，2024年8月、9月在新余北湖医院门诊两病就诊，享受“两病”专项报销169.04元，基本满足了其日常用药需求。

从“有”到“多”，江西门诊慢特病病种保障范围有效拓展

门诊慢特病是门诊慢性病和特殊疾病的统称，系指那些经临床诊断，治疗方案明确，在病情稳定情况下不需要住院治疗，但需要长期依赖药物治疗或其他治疗手段来维持病情稳定的疾病。这些疾病由于治疗周期较长，一般来说，医疗费用相对较高，患者负担也相对较重。为此，国家实行门诊慢特病管理及“长处方”医保政策，减轻患者看病拿药门诊医疗费用负担、减少奔波。

“我这多年的老毛病看病可以在家门口买药，而且还可以用医保，真方便！”江西省上饶市弋阳县中畈乡董木兰高兴地说。董木兰患有糖尿病伴有并发症病史，办了门诊慢特病认定,2024年在中畈乡中心卫生院门诊看病，享受居民医保门诊慢特病报销多达2674.74元，有效减轻了其门慢费用负担。

董木兰的个案，是近年来江西省医保部门大力推进门诊慢特病医保政策落地见效的一个生动缩影。自2024年1月1日起，江西实施全省统一的门诊慢特病医保管理办法、病种目录和认定标准，取消起付线，报销比例按就诊医疗机构住院待遇执行，拓宽病种目录至67种，其中，恶性肿瘤门诊治疗（含白血病）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、阿尔茨海默病等35种基本病种全部纳入各地门诊慢特病保障范围，32种拓展病种由各统筹区根据实际情况纳入保障。放开门诊慢特病医保定点范围，将门诊慢特病认定资格下放至符合条件的一级及以上定点医疗机构，对相同的门诊慢特病病种，参保患者医保关系正常转移接续时，实现省内门诊慢特病资格互认，而且大部分门诊慢特病病种取得资格认定后不用复审，少部分需隔2-5年后进行复审。

医保报销方面，江西将恶性肿瘤门诊治疗（含白血病）等9种基本病种纳入Ⅰ类管理，报销比例和年度基金最高支付限额按就诊医疗机构住院待遇执行；其余26种基本病种，加上痛风、银屑病等32种拓展病种纳入Ⅱ类管理，报销比例按照就诊医疗机构住院报销比例执行，年度基金最高支付限额由各统筹地区医疗保障行政部门确定。

从“可以买”到“买得到”，打通国家医保谈判药品“双通道”政策落地执行“最后一公里”

国家医保局自成立以来，逐步建立健全国家医保药品目录谈判机制。‌‌国家医保谈判是指国家医保部门与相关‌医药企业代表进行协商谈判，以降低临床必需、疗效较好但价格昂贵的药品价格，并将其纳入医保药品目录管理，实现医保可报销。‌ 这种谈判旨在通过“以量换价”的方式，即通过承诺采购数量来推动药价大幅下降，从而减轻患者的经济负担，并确保医保基金的可持续性。据了解，自2018年国家医保局成立以来，已连续6年开展医保药品目录动态调整，累计将744种药品新增进入目录范围。

谈判药品进入医保药品目录后，全国各省份先后出台国家医保谈判药品“双通道”政策。江西明确在省域范围内通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足国家医保谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。同时，持续完善“双通道”药品管理机制，将使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品纳入“双通道”A类管理；将临床价值高、患者急需、替代性不高、重特大疾病或传染病应急需要等用药人群特定的谈判药品纳入“双通道”B类管理。

参保群众享受“双通道”药品医保待遇，要认定“双通道”资格。由“双通道”定点医疗机构相关专业科室提出建议，指导参保人员按要求填写“双通道”药品使用申请及评估表，提供临床诊断依据，提出治疗用药方案，交本医疗机构医保办审核。医保办审核后将结果告知参保人员并反馈给科室责任医师，同时将符合条件的人员名单登记在册。

在报销政策方面，参保人员凭责任医师处方或医嘱，在“双通道”定点医药机构购买“双通道”药品发生的符合规定的费用，纳入医保统筹基金支付范围，如执行“双通道”政策的，其医保待遇政策为：“双通道”A类谈判药品按职工医保70%、居民医保60%的比例实行定额支付；B类谈判药品，由参保人员先行自付10%后，再按职工医保70%、居民医保60%的比例实行定额支付。当多种报销政策交叉时，结算待遇按就高原则执行。

然而，“双通道”政策执行过程中部分国谈药品出现在医院“进院难”、医药供货企业在医院“回款慢”现象。为破解这一难题、打通国家医保谈判药品落地执行“最后一公里”，江西先后印发《关于持续做好国家医保谈判药品落地工作的通知》《关于对国家医保谈判药品实行医保基金与医药供货企业直接结算货款的通知》等文件，确定了支付待遇政策，按季度形成全省国家医保谈判药品落地执行情况通告，以实现谈判药品“应采尽采、应配尽配”，让需使用国谈“双通道”药品的患者“开得到、用得上、可报销”，提升患者用药可及性，更好满足人民群众就医购药需求。

江西省抚州市临川区参保居民李先生2024年6月由于头皮肿物伴随阵发性头痛前往南昌大学第一附属医院就诊，经检查确诊为“头皮腺癌”。为此，李先生多次往返医院就医治疗，确诊至今共住院6次，累计医疗费用12.4万元，基本医保共报销6.47万元，大病报销共计2.25万元。因恶性肿瘤的治疗特殊性，有些药品只能在定点特殊药品销售药店购买，根据医生诊断、认定后李先生需使用“双通道”药品“信迪利单抗”对症治疗。10月16日，李先生在药店购买使用“信迪利单抗注射液”2支，单价1080元/支，根据医保“双通道”药品目录居民最高支付标准648元/支，医保报销1296元。

目前，2024年江西省“双通道”药品目录达330个，较2023年增长22.42%。据统计，2023年，江西省协议期内谈判药品报销518.57万人次，累计报销金额达28亿元。2024年1-10月，江西省参保群众使用国家医保谈判药品总费用36.82亿元，医保报销费用28.15亿元，惠及参保群众503.14万人次，平均报销比76.45%，较2023年报销比例提高3.06%。

特别提醒

当前正值居民医保集中征缴期，参加2025年度居民医保，江西等全国大部分地区只需个人缴纳每人400元，财政补贴每人670元，共1070元，一起进入居民医保基金统筹“池子”，就可以让2025年度生病或生育的你我他，享受“保门诊”“保住院”“保大病”“保生育”等一系列医保待遇，可为大家筑起一道防生病风险、防大病、防致贫返贫的健康防线。

在此提醒大家，请广而告知身边的家人、亲戚朋友，记得及时参保缴费！

人人参保，人人受益！

及时参保，及时受益！

来源：江西医疗保障

编辑：郭维

审稿：杨清

监审：何颖

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