本报记者 陈晶晶 北京报道
2025年以来，国家多个部委表态将积极赋能商业健康险发展。折射人口老龄化推动的人口结构调整之下，构建多层次医疗保障体系，鼓励发展商业健康险，已上升为社会的需要、老百姓的需要。
《中国经营报》记者注意到，2024年以来，商业保险和医保衔接融合迈出了实质性步伐：多地公立医院出现医保、商业健康保险一站式结算；一些地区医保局与保险公司合作开发单病种的带病体保险；个别地区医保局开放脱敏后的医保数据助力商业健康险产品开发和精算等。
随着DRG医保支付改革，丙类药目录拟纳入惠民型商业健康保险等新政策的推出，未来我国商业健康险将如何进一步找到新的发展定位与方向？
冲击百万医疗险实质性理赔效果
2024年7月，国家医保局发布《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，提出2025年起各统筹地区统一使用2.0版分组版本，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。
业内普遍认为，对于商业健康险来说，如何适应医保支付方式的改革目前仍在探索，但同时百万医疗险受到了一定的影响。
多位业内人士对本报记者分析表示：“当前市面上大多数百万医疗险产品通常设有1万元的免赔额门槛。在DRG改革推动下，一些原本可以通过医保和商业保险组合报销的医疗费用，可能因为达不到免赔额度要求而无法获得百万医疗险的赔付，挫伤了客户购买商业健康险的积极性。”
记者采访获悉，在保障环节上，百万医疗险主要是住院报销。随着DRG改革深入推进，越来越多的治疗流程被前置到门诊阶段，国家卫健委数据显示，2023年我国医院次均住院费用同比下降5%，而门诊费用同比上升5.5%。由此，多数百万医疗险原有的保障责任发生滞后，无法充分覆盖门诊治疗需求，削弱了医疗险产品对客户的保障效力。
在用药保障方面，DRG改革下，医院用药遵循医保目录范围，严控药费支出。但在实际医疗场景中，出于对更佳治疗效果的追求，患者可能倾向于选择院外自费药品，尤其是价格高的进口药物，这就导致百万医疗险赔付也将大打折扣。
众安保险资深产品专家王顺对记者表示：“DRG/DIP是一项积极的政策，核心目的在于帮助民众降低整体医疗费用支出，这一背景使得就诊场景与资源发生了变化。但对百万医疗险而言，DRG政策更多地会对既往产品的保障内容产生一定冲击，但并不会改变商业医疗保险持续发展的整体趋势。实际上我国的商业医疗保险，无论是在覆盖的人群，还是在覆盖的力度方面，其实都远远不足。”
据悉，2024年以来，为积极适应DRG改革带来的市场需求变化，一些大热的百万医疗险均进行了不同程度的升级调整，包括产品保障责任、费率、用药保障等。
记者梳理发现，原来百万医疗险的起付线在1万元，现在越来越多的医疗险变为零免赔，并包含1万元以内的医疗费用报销30%—80%的保障。同时，一些大型险企在产品用药保障上进行了拓展，增加了外购药责任或公立医院国际部、特需或私立医院报销的责任。
例如“平安e生保2025”将肿瘤特药的种类从188种大幅扩展至212种，涵盖肺癌、肠癌等高发疾病，提供黑色素瘤、胶质母细胞瘤等罕见肿瘤特药，且涵盖国内已上市的5种CAR-T；将质子重离子医院再扩充3家；进一步扩大特疾外购药保障力度，对于确诊120种特疾客户，院外用药在保障范围内不再设目录限制。
此外，保险公司还在推进构建健康医疗生态体系，链接医疗资源方、提升支付效率。例如通过医疗险将院外药械、精神和心理障碍治疗、康复治疗等医疗险除外或有赔付限制的保障责任囊括进来；还有一些医疗险配套提供全流程就医服务，包括“帮看病”“帮住院”“帮出院”。
健康险走向多元化错位发展
目前，普惠医疗险（例如“惠民保”）、百万医疗险和中高端医疗险、重疾险已经成为多层次保障体系中的重要一环，基本覆盖了从基础保障到高端保障服务的不同层次需求。
业内一致认为，过往百万医疗险更多保障的是医保支付以后的费用报销，但在医保改革背景下，对于一些消费者更高层次的医疗需求，在医院内可能受限制无法得到满足从而被“挤压”到了院外市场。如何承接外溢的多元医疗需求，与医保形成错位发展是未来商业健康险的重要发展方向。
例如DRG改革可能带来的某些高端治疗或自费项目的限制，商业健康险可以优化产品供给，覆盖未被医保充分覆盖的需求，填补患者费用和医疗服务获取的缺口，从而提供更高层次、先进的医疗资源选择。
记者注意到，市场上正逐渐形成一种趋势：一些普通百万医疗险对应的服务和价格已经向中端、高端医疗险靠拢，比如特需医疗险版的百万医疗险，保费是普通百万医疗险的2倍或3倍。
“原有百万医疗产品无法涵盖某些费用，这些费用则可能会转移到中高端医疗产品中进行覆盖，届时消费者可能需要支付更多费用以获得更全面的保障。总体而言，商业医疗保险仍将顺应医疗政策的整体趋势，不断进行自我迭代与升级。”王顺对记者表示。
根据行业交流数据，中端医疗险市场规模目前只有20亿—50亿元左右，中端医疗险理赔中特需国疗赔付占比约10%左右，仍有较大发展空间。
对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格表示：“2025年中端医疗险产品会更普遍，预计绝大多数保险公司会推出此类产品。”
资深保险经纪人吴杰（化名）也对记者表示：“普通老百姓购买‘惠民保’就可以，或者健康人群投保百万医疗，中产以上的人群预计会积极购买中端医疗险或者高端医疗险，一波中高端医疗险销售浪潮可能会到来。”
医保与商保加速衔接
此外，国家医保局2025年1月份提出的支持惠民型商业健康保险产品将丙类目录药品纳入产品责任保障范围，也为商业健康险的发展开辟了新出口。
2025年1月17日，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇公开介绍，2025年我国将出台丙类药品目录，该目录将纳入超出“保基本”功能定位、暂时无法纳入基本医保药品目录的创新药品品种。
黄心宇进一步称，国家医保局将采取多种措施，积极引导支持惠民型商业健康保险，将丙类目录纳入保障范围，其他符合规定的商业健康保险也可以使用丙类目录。丙类目录药品的商业保险结算价格由国家医保局组织商业保险公司与医药企业协商确定，同时探索更严格的价格保障措施。
“由于丙类目录要与商业健康保险进行对接，必须给产品设计、精算、落地留下一定的时间。因此从今年开始，医保药品目录调整的时间周期要提前，预计从2025年4月1日起就要开始申报，争取9月完成这个目录的调整。”黄心宇说。
北京慧保福达健康科技有限公司董事长龚刚表示：“探讨创新药，多元化支付以及丙类药目录，首先要厘定清楚丙类目录的定位，其将来要对应哪些保险产品和哪些人群。实际上丙类目录的设定不应仅与普惠型保险直接挂钩，毕竟保费规模有限，有的保险公司‘薄利’甚至‘无利’。若将丙类药纳入保障范围，还要考虑‘惠民保’项目定价或保险责任的调整，以保证‘惠民保’项目利民的可持续。此外，还应该进行人群分层，比如丙类目录责任纳入的某款商业健康险，由于支付的费用可能更多，因此需要对应有支付能力的群体。”
值得一提的是，目前国家医保局正在推动医保与商保数据共享。
王顺对记者分析表示：“若医保数据能够为商业医疗保险所用，将极大地助力行业医疗保险的创新发展，提升定价精准度，推动更多新产品问世，以更好地满足民众日常医疗就医的需求。特别是对于一些此前因数据匮乏而难以开发的特定人群产品，有了医保数据赋能后，将有更多保险公司愿意投身于这一领域进行尝试与探索。”
不过，在实际的落地过程中，还需要出台更多具体的实施指导意见，以及对保险公司具此操作的指引。王顺举例称，商业保险公司如何与医保局进行有效交互，哪些保险公司具备交互资格、交互的具体方式是什么、数据隐私如何得到充分保障、数据的维度及可用范围如何界定等，目前上述系列问题仍待进一步确定。
在理赔端口，受到广泛关注的一站式结算，目前仍停留在部分机构、部分产品、部分地区的试点阶段，若能够实现医保数据的系统性赋能，也将实现有力推进。
王顺还指出，一站式结算还涉及到医院的配合问题，可能会改变医院的收费体系，需要协调医院与保险公司之间的关系，明确审核权的归属，确定哪些产品适合开展一站式结算等。
（编辑：李晖 审核：何莎莎 校对：颜京宁）
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