指南共识丨青春期异常子宫出血的管理，我国有专家共识啦！

学术 2024-09-07 17:01 河南

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异常子宫出血（AUB）是青春期女性就诊于妇科的最常见症状，甚至从月经初潮起即有月经过多（HMB）和（或）经期延长等症状，影响患者身心健康。青春期AUB患者结构性病变相对少见，以排卵功能障碍所致AUB（AUB-O）及凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）最为常见。近期，我国专家组聚焦青春期最常见的两种非结构性AUB，制定发表了青春期异常子宫出血相关问题专家共识，帮助妇产科医生更好地管理此类患者。

青春期及青春期AUB的定义

WHO定义青春期为10~19岁。青春期AUB是指青春期女性在非妊娠状态下发生与正常月经相比，周期频率、规律性、经期出血量、经期长度任何一项不符合、源自子宫腔的异常出血。

青春期AUB的分类

（一）病因分类

青春期AUB以AUB-O最为常见，AUB-O中约95%是由下丘脑垂体卵巢（HPO）轴不成熟所致。另外，因合并先天性凝血因子缺乏等因素导致的AUB-C也较常见，在妇科以月经缺乏自限性的HMB或经期延长为主要表现。

子宫结构性病变所致的AUB，在青春期患者中占比很低，需在鉴别诊断中予以考虑，并需排除妊娠的可能以及生殖器官外伤等非子宫因素所致出血。

图1. 青春期异常子宫出血（AUB）的病因分类。

（二）AUB异常出血模式分类

根据出血有无规律性、出血时间、出血量等，将AUB分为以下几种模式。

图2. 青春期AUB根据出血模式的病因分类。

青春期AUB的评估及诊断

（一）出血紧急情况及严重程度评估

对青春期AUB患者的评估，除通过详细的病史询问、体格检查和辅助检查对病因进行鉴别诊断外，判断严重程度以便分流处理是初始评估的重要目标。

1、出血急慢性评估

（1）慢性AUB：近6个月内至少出现3次异常出血，不需要紧急临床处理，但需要进行规范诊疗的AUB。

（2）急性AUB：发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血，可见于有或无慢性AUB病史的患者。

2、出血严重程度评估

出血严重程度可根据出血量的多少及血红蛋白（Hb）水平判断。急性AUB首先应进行血流动力学评估，有心动过速、低血压等情况的青少年患者应给予紧急处理或住院治疗，生命体征平稳后进一步评估出血原因和治疗。

（1）HMB的评估

有如下情况之一提示有HMB：

需要2小时内更换卫生巾或棉条；

1个周期需要使用多于21片卫生巾或棉条；

夜间需要更换卫生巾或棉条；

有大于一元硬币大小的血块；

继发贫血；

或用月经失血图（PBAC）评估，总分≥100分。

（2）出血严重程度的分度

①轻度：经期延长或周期缩短持续≥2个月，伴轻中度经量增多。Hb水平一般正常（≥120 g/L），也可能轻微降低（如100~120 g/L）。

②中度：经期延长或月经频繁（每1~3周1次），经量中重度增多且80≤Hb≤100 g/L。

③重度：经量多伴或不伴生命体征不平稳，Hb<80 g/L。

（二）诊断与鉴别诊断

共识推荐

通过详细的病史询问、体格检查及初步的辅助检查，初步判断出血模式、出血的严重程度及区分急性或慢性出血，对出血原因作出初步诊断，并与相关疾病进行鉴别诊断。对可疑出血性疾病（BD）或肿瘤者进一步检查以明确病因。同时给予相应的止血治疗、改善贫血治疗等。

1、病史

应详细询问生长发育情况、月经初潮时间、月经规律性、经期时间、有无HMB及其他部位自发性出血点和淤斑、有无性生活以及其他内分泌疾病等。同时对HMB患者重点询问家族中有无BD病史。

2、体格检查

（1）全身检查：注意生命体征、皮肤黏膜颜色等了解有无失血过多，有无出血点、淤斑等BD表现；测量身高、体重，评估乳房情况，注意有无身材矮小、肥胖、高雄激素表现；评估甲状腺有无局部肿大。

（2）妇科检查：评估外阴发育、阴毛分布情况。有性生活者可行阴道检查以明确出血部位，注意有无阴道、子宫颈或盆腔器质性病变。无性生活者通过肛门指诊了解是否存在发育异常、阴道、子宫颈或盆腔肿物等。

3、实验室检查

（1）推荐常规筛查血常规。有性生活或可疑妊娠者行血或尿人绒毛膜促性腺激素（hCG）检测以排除妊娠。

（2）推荐对于HMB患者进行凝血功能初筛，对凝血功能初筛异常的患者推荐进一步行BD相关检测。

（3）酌情行生殖激素、甲状腺功能、肾上腺功能、肝肾功能及血清铁蛋白检测等。

4、辅助检查

经腹超声或经直肠超声观察盆腔有无器质性病变，以及子宫、卵巢发育情况。仅在药物治疗效果不佳、怀疑或不除外子宫器质性病变时考虑宫腔镜检查及分段诊刮术，有阴道内镜技术的单位可行相应检查并获取子宫内膜进行病理诊断。

青春期AUB的管理

管理目标包括紧急止血、维持血流动力学稳定，纠正急性或慢性贫血，恢复正常月经周期，预防复发，预防远期并发症，包括失血性贫血及贫血相关并发症、排卵障碍相关的不孕症、子宫内膜增生甚至癌变、糖脂代谢异常、低雌激素相关的骨量减少或骨质疏松症等。

（图源：太帅图库）

（一）出血期的处理

青春期AUB止血首选药物治疗，包括激素类和非激素类止血药，根据出血的严重程度单独或联合使用。激素止血是核心，需结合出血模式、出血量和贫血程度个体化选择用药方案。

1、轻度AUB药物治疗方案

Hb水平正常的患者，推荐根据患者和监护人的意愿及避孕需求确定个体化方案，短期观察、对症止血或中药治疗。Hb为100~120 g/L的患者，可采用单纯孕激素的“子宫内膜脱落法”，使用10~14天，或复方口服避孕药（COC）治疗。

2、中重度AUB药物治疗方案

（1）COC

中重度AUB急性出血期治疗的一线药物，推荐使用含炔雌醇30~35 μg的药物，以1片每8小时（q8h）~每12小时（q12h）起始，血止3~7天后减量为1片q12h，在维持无出血的情况下，3~7天后减至1片每天1次（qd）维持，服药至少21天或至Hb水平正常后停药。

（2）孕激素

对于存在COC禁忌证、患者不耐受或不愿服用的情况，可选择高效孕激素治疗，也称“子宫内膜萎缩法”。

①炔诺酮：推荐用于育龄期和青春期HMB的紧急止血。起始剂量多推荐5 mg q8h，应用3~7天至血止，而后减量至5 mg q12h（3~7天）；若无突破性出血，再次减量至5 mg qd直至贫血改善，停药3~7天后发生撤退性出血。

②醋酸甲羟孕酮：10~20 mg q8h，每天总量不超过80 mg，应用3~7天后逐渐减量至10~20 mg qd。

共识强调

在使用推荐剂量的高效孕激素超过24小时，患者出血无明显减少，应除外BD、感染或子宫结构性病变。

（3）雌激素

大剂量雌激素可快速修复子宫内膜创面而止血，称为“子宫内膜修复法”，如苯甲酸雌二醇肌内注射3~4 mg/d，分2~3次，出血缓解后逐渐减量至1~2 mg/d，且一般情况好转、Hb水平正常或基本正常后加用孕激素10~14天后停药。

（4）抗纤溶药物

急性出血时，首选静脉注射氨甲环酸0.25~0.5 g/次，每天0.75~2 g；或口服1~1.5 g/次，每天2~3次。氨基己酸静脉注射100~200 mg/kg，每4小时~每6小时一次，最大剂量30 g/d，至出血停止。

（5）去氨加压素（DDAVP）

DDAVP通过两侧鼻孔内吸入150 mg（体重<50 kg）或300 mg（体重≥50 kg），或经皮下或静脉注射0.3 mg/kg，通常在月经期严重出血的前3天应用。

（6）其他

根据原发病及血液检查结果，可酌情补充凝血因子浓缩物、纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。

3、住院指征推荐

针对血流动力学不稳定（如心动过速、低血压）的患者，需要立即静脉补液、输血、血浆扩容和激素治疗以迅速控制出血和维持血流动力学稳定；Hb<70 g/L或<100 g/L伴大量活动性出血；伴有贫血且有乏力、嗜睡等症状的患者需要住院观察，给予静脉补液、输血、血浆扩容等治疗或手术干预。

4、手术治疗

（1）子宫球囊压迫止血

其主要适应证为需要快速止血的严重出血患者，在等待药物治疗起效期间，排除子宫明显器质性疾病如子宫黏膜下肌瘤后，可采用宫腔内Foley球囊置入术进行宫腔压迫止血，通常可留置球囊12~48小时。

（2）宫腔镜检查及手术

对于疑有子宫内膜病变的青春期AUB患者，可在麻醉下行宫腔镜检查和分段诊刮术获得子宫内膜进行病理诊断。针对疑有子宫结构性病变所致出血患者，应适时采用宫腔镜下定位活检术、息肉去除术、子宫黏膜下肌瘤去除术。

共识强烈推荐

青春期AUB首选药物治疗，但对于足量、规范用药治疗失败的难治性AUB患者，仍需考虑手术治疗或子宫内膜病理评估。

（二）纠正贫血

根据缺铁程度采用口服或静脉补充铁剂，口服含元素铁60~150 mg的铁剂，每天1~2次。应补铁至贫血情况缓解，并再补充3个月的铁储备。

（三）长期管理

1、调整月经周期

鉴于排卵障碍的青春期AUB患者很难在短期内建立规律的月经周期，而BD患者固有的凝血功能障碍，均需要在急性期止血后维持用药以管理月经，避免复发。

（1）单纯孕激素

此阶段主要采用接近生理剂量的孕激素，其中首选天然孕激素或地屈孕酮。维持治疗包括全周期或后半周期方案。

（2）COC

合并有高雄激素症状以及有避孕需求的患者，首选含炔雌醇20~30 μg的低剂量短效口服避孕药，每天1片的常规剂量即可。

（3）雌孕激素序贯疗法

如果孕激素治疗后无撤退性出血，应考虑内源性雌激素水平不足，可用雌孕激素治疗。

共识推荐

在出血控制后，继续用药管理月经至少3~6个月。

2、减少月经量

能够减少月经量的药物包括COC（每天1片）、孕激素类药物（剂量同上）、左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）、氨甲环酸及非甾体类抗炎药（NSAID）。

（1）COC

COC可使子宫内膜萎缩，减少月经量。除周期性使用外，连续使用利于缓解痛经。

（2）LNG-IUS

对于发生HMB但不能坚持服用COC的患者，推荐在静脉麻醉和（或）阴道内镜指引下放置LNG-IUS治疗。

（3）促性腺激素释放激素类似物

不推荐其常规用于HMB或急性出血的治疗，仅用于合并性早熟或难治性AUB，或合并重度贫血需短期闭经改善贫血并配合治疗子宫结构性病变的情况。

（4）米非司酮

对于合并子宫平滑肌瘤的HMB患者、血小板数量减低常规药物治疗效果不佳或激素治疗禁忌的患者，可使用低剂量10~25 mg/d米非司酮3~6个月。

3、原发病的治疗

对于合并BD、自身免疫性疾病等的患者，应同时治疗原发病。

4、患者宣教

通过宣教引导患者及家属认识疾病的可能进程，了解用药的必要性和注意事项，最大程度配合治疗和长期管理，才能取得理想的疗效。

（四）随访和监测

本共识强调，能否停药取决于导致出血的病因是否已去除，遗传性BD的患者需要长期用药直至妊娠、分娩或绝经，而AUB-O患者需定期评估其HPO轴的功能状态。凡长期用药的患者，建议每年至少一次全面体检，以便及时发现异常并及时诊治。

来源：北京妇产学会月经病管理分会, 青春期异常子宫出血相关问题专家共识专家组. 青春期异常子宫出血相关问题专家共识[J]. 中华妇产科杂志, 2024, 59(6): 417-426.

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzkwOTQyOTI3Mg==&mid=2247493234&idx=1&sn=bc6de6540698f11e7d7e64351d65c7cf

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