从患者的角度来看，麻醉成功意味着在针头插入、麻醉液注射和治疗过程中没有疼痛或疼痛最小，然而传统的麻醉技术和解决方案无法完全克服患者在不可逆性牙髓炎根管治疗中所承受的疼痛，因此根管治疗会引起患者高度焦虑，这可能迫使患者在治疗过程中要求使用镇静。目前关于局麻失败的原因和影响麻醉成功率的研究多是通过几个假设和变量来讨论，但都没有完全描述麻醉失败的原因，也没有推荐一种技术或药物来为所有需要根管治疗的牙齿提供麻醉。因此，每个牙科医生都必须了解局部麻醉的局限性、麻醉失败的原因、可能影响麻醉成功率的变量以及管理麻醉失败的推荐策略（即方法、麻醉解决方案、术前用药和技术）。本综述旨在阐明失效原因、可能影响成功率的因素以及现有研究不足之处，以协助研究人员设计、执行和报告更低偏倚风险的研究。本文主要讨论局部麻醉失效的机制和管理方法。研究表明，虽然有多种麻醉方案和技术被推荐用于提高麻醉成功率，但目前还没有一种能够可靠和完全解决根管治疗过程中的疼痛问题的方法。未来的研究应该考虑到各种可能影响研究结果的混杂因素，并且需要明确定义纳入标准和评估麻醉成功的方法，以便进行未来的系统综述和荟萃分析。此外，研究应该遵循相关的报告指南，减少偏倚的风险，并提供更可靠的结果。传统上，局麻后软组织麻木和牙髓敏感性测试缺乏反应被认为局麻成功的标志。然而，在患有不可逆牙髓炎的牙齿的随机临床试验中，嘴唇麻木或对冷刺激/牙髓电活力测试缺乏反应都不能保证在通路腔准备、牙髓暴露或根管预备期间麻醉成功。所以在患有不可逆牙髓炎的牙齿中，在通路腔准备过程中没有疼痛或轻微疼痛通常是指示麻醉成功的首选方法。根管治疗期间局部麻醉失败的原因可以归类为解剖学和非解剖学。在解剖学原因中，中枢核心理论和下颌舌骨肌神经引起了更多的关注。由于对所有牙齿的麻醉失败缺乏充分的解释，非解剖学原因引起了更多的关注，它可以解释大多数不可逆牙髓炎牙齿麻醉失败的原因：炎症或坏死时，体液的PH值太低，局麻药的解离受抑制、游离碱基减少，药物不易通过细胞膜，药物局麻效果差。
持续的炎症使外周初级传入神经元的激活阈值降低和反应性增加，导至外周异常性疼痛和痛觉过敏，其特征是受损区无害的刺激被感知为有害或有害刺激导致疼痛水平升高，与非致敏状态相比持续时间更长。高度焦虑会增加神经兴奋性并降低疼痛阈值，牙痛引起的焦虑可能影响根管治疗期间的疼痛管理。据报道，麻醉失败（被认为是在根管治疗期间出现中度至重度疼痛时）的患病率在 11% 至 85% 之间。几项研究报告了各种潜在的预测因素，其中包括：后牙尤其是磨牙、35 岁以下的患者、存在不可逆的牙髓炎伴急性根尖牙周炎、术前疼痛、下颌牙齿、上颌磨牙较长的腭根和远颊根、超过 45 分钟的治疗程序可能会在根管治疗期间显着引起更严重的疼痛。此外，当前磨牙被麻醉时，性别（女性）可能是一个预测因素。然而，这些研究在性别和年龄等一些预测因素方面并不一致。目前普遍认为术前疼痛和下颌后牙的存在是麻醉失败的最预测因素。是一种将麻醉液注射到牙周韧带中并通过牙周韧带或通过周围骨骼扩散到达牙髓的技术。牙槽窝壁的天然筛板是麻醉溶液到达牙髓神经的途径，PDL 注射的麻醉起效约为 30 秒。使用计算机辅助控制的注射并将针头放在正确的位置是PDF注射成功的重点。在患有不可逆牙髓炎的下颌磨牙， IANB + 颊部浸润 + PDL可以显着提高了麻醉的成功率。
IO注入技术被认为是最成功的补充技术之一,骨密度、骨宽和松质骨空间大小等几个因素可能会影响骨内注射注射的疗效。注射后心率加快，对特殊设备的需求、钻头穿透过程中对牙齿损坏的可能性、注射后的疼痛不适以及在橡皮障存在下难以使用是IO注射技术的缺点。牙髓内注射是牙髓病中最痛苦的注射，应将牙髓内注射（IP）视为实现牙髓麻醉的最后一种技术，如果其他辅助技术可以成功实现麻醉，则最好避免使用。使用该技术最重要的一点是注射应该在压力下进行，没有压力注射就没有功效。研究表明，即使是用生理盐水也可以麻醉牙髓。由于麻醉时间很短，牙科医生应在 IP 注射后尽快从根管中取出牙髓组织。
不可逆性牙髓炎的下颌磨牙，当IANB 在根管治疗期间未能提供无疼痛或轻微疼痛时，下颌后牙的颊部浸润可以用作主要的补充技术。BI 的首选解决方案是 4% 阿替卡因复合1：100 000 肾上腺素，因为已证明与 2% 利多卡因相比，其麻醉成功率显着更高。
舌浸润 （LI） 注射作为补充技术通常与 BI 结合使用，关于LI注射的疗效存在相互矛盾的结果，一项研究报告称 LI 显着提高了麻醉成功率，而另一项研究没有显示改善。从补充注射到开始治疗之间经过的时间可能是影响研究结果的变量，在一项研究中，注射和开始治疗之间的时间为 5 分钟，而在另一项研究中，时间约为 13 分钟，主要注射技术的类型也可能是影响补充舌浸润注射疗效的重要变量。
下颌磨牙麻醉失败的原因可能存在磨牙后管，其发生率为23.64%，并可能提供支配下颌后牙（尤其是第三磨牙）的神经血管网络。一项临床试验报告称，当使用后磨牙注射作为患有急性不可逆性牙髓炎的下颌第一磨牙的补充注射时，麻醉成功率显着提高。（1）没有一种补充技术可以完全克服根管治疗期间的疼痛。据报道，即使在使用补充浸润技术后，大约 6% 的患者在根管治疗期间仍可能感到疼痛。（2）大多数患者可以使用当前的麻醉补充技术进行管理。（3）补充阿替卡因 BI、利多卡因 IO、利多卡因 PDL 和重复利多卡因 IANB 之间的比较表明，当初级 IANB 注射在根管治疗期间未能提供麻醉时，前两种技术对患有不可逆牙髓炎的下颌牙齿的成功率显着更高。（4）当要使用BI注射时，4%阿替卡因是溶液的首选。已推荐几种麻醉解决方案和技术来提高麻醉成功率。然而，尽管各种方法取得了令人鼓舞的结果，但仍然没有一种独特的方法可以预测和完全克服根管治疗期间的疼痛，特别是对于患有不可逆牙髓炎的牙齿（尤其是下颌磨牙）。有几个变量可能会影响麻醉成功率，了解这些变量，有助于预测患者在牙髓手术过程中的疼痛，可以帮助口腔医生通过在治疗前使用非甾体抗炎药等方法克服，也可以在治疗前或治疗期间使用补充技术来克服。来自颅脑V神经的三叉神经节，分为眼支（V1）、上颌支（V2）、下颌支（V3），下颌支由颊神经、舌神经、舌骨神经和下牙槽神经组成，其中下牙槽神经通过下颌孔进入下颌骨（下颌孔位于下颌骨升支内侧的中心，下颌小舌在下颌孔的前方），它在下颌管中具有前行和下行路径，直到到达颏孔，在那里分为颏神经和切牙神经。其中颊神经主要支配下颌磨牙颊侧软组织和骨膜的感觉 ；舌神经主要负责一侧舌前2/3和口底的感觉；下牙槽神经支配着下颌骨体和升支下部，下牙至中线，舌侧软组织和骨膜的感觉；颏神经支配着颏孔（下颌第二前磨牙附近）前至中线颊粘膜，下唇和颏部皮肤的感觉；切牙神经除负责颌第二前磨牙至中线颊粘膜、下唇和颏部皮肤的感觉外，还支配着前磨牙、尖牙、切牙的牙髓神经。在拔除/根管治疗下磨牙的情况下，下牙槽神经、舌神经和颊神经被认为是“三位一体”，在手术过程中必须麻醉。然而即使在进行了标准的“三位一体”下颌神经阻滞麻醉，麻醉的成功率仍然没有100% ，有报道称：13%的全科医生5天内经历过局部麻醉失败，导致10%的治疗不得不放弃。James L.Desantis在《FOUR COMMON MANDIBULAR NERVE ANOMALIES THAT LEAD TO LOCAL ANESTHESIA FAILURES》文中从神经解剖因素分析，主要有以下几个因素：（1）下颌舌骨神经的分支对下颌牙齿有辅助神经支配。有研究表明：26具尸体中有13具拥有舌骨神经的一个补充分支，在解剖显微镜的帮助下，他们显示神经与牙齿和牙龈或牙神经本身相邻。这种现象通常很容易在全景x线片上发现，因为必须存在一个副下颌孔和下颌小舌。有研究对3612例患者使用了这种检测方法，33名（0.9%）的受试者有双同侧神经分叉。但另外的研究使用了5000张美国陆军新兵的全景x光片，发现只有四张x光片高度暗示了这种异常。（3）来自于颊神经（颅神经V2的分支）或下牙槽神经的早期副分支经磨牙后管支配下颌磨牙。有报道，在人类下颌骨中近40%（8人中有3人）伴有后磨牙后管，下牙槽神经通过磨牙后管与磨牙相邻。（4）切牙神经有广泛的分支，并在中线与对侧提供吻合，从而在前牙的神经支配中产生交叉效应。由于下颌舌骨神经距下颌孔约14.7mm，超出了标准下齿槽神经阻滞时局麻药物扩散的范围。通过Gow-Gates注射技术不仅麻醉牙槽神经、舌神经、颊神经、颏神经、切牙神经，还麻醉了下颌舌骨神经、耳颞神经，即使存在下颌双裂管的情况，也可以麻醉到，是真正的下颌神经阻滞麻醉。较传统下齿槽神经阻滞麻醉20%的失败率，其麻醉成功率可达95%以上。参考Stanley F.Malamed编写的《口腔局部麻醉手册》，注射要点见下图：磨牙后三角区域的骨骼具有解剖学上的特殊性，由不同数量的直径大小的孔穿孔，使颊动脉能够与下颌管中的下牙槽血管进行吻合。基于这种特殊性，沉积在该区域的局部麻醉液可以通过磨牙后三角区和下颌管之间的这种连通扩散并到达下牙槽神经。其注射方法：在最后一颗磨牙远端面5毫米处、磨牙后三角形最中心部分的外侧，注射器平行于下颌咬合平面、向后、向外和向下进针，垂直接触骨面后缓慢注射。磨牙后三角注射可以作为深层阻滞麻醉有禁忌症时的替代技术，也可以作为下颌阻生牙拔除IANB失败时的补充。（3）中切牙或侧切牙麻醉不全，一方面是由于对侧神经的交叉支配，另一方面也可能来自下颌舌骨神经的副神经。所以在拔除或根管治疗下切牙时，在标准下齿槽神经阻滞的基础上，还需要唇/舌侧局部浸润麻醉。注射部位局部组织炎症或坏死时，将2%利多卡因和5%碳酸氢钠1：1配制，可增加药物亲酯疏水的碱基使药物易透过细胞膜。但碱化的利多卡因不稳定，只能在使用时配制。不可逆性牙髓炎或根尖周炎导致外周/中枢痛觉敏化，存在痛觉敏感、异常痛或异位痛的情况，术前可以口服NSAIDS药物来抑制外周和中枢的敏化。局麻注射的部位应采取远离炎症区域的神经阻滞或区域范围阻滞。来源：Present status and future directions—Mechanisms and management of local anaesthetic failures本文来源于网络，版权归原作者所有，如有违规、侵权请联系我们，本平台会及时做出处理。
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