医保商保一体化同步结算平台已经开始上线运行

百科 2025-02-02 18:10 天津

“给父亲办理出院的时候，比我预想需要交的费用少，仔细看了结算单才知道市民健康保也一起报销了，不用自己先垫医疗费再去找保险公司理赔，真的很方便。”烟台市民潘女士的父亲因患胆管癌于2月份在医院住院治疗，住院费用48583.14元，其中市民健康保理赔金额8450.06元在基本医保信息平台一站式结算，并且结算单和费用明细都能在“烟台医保”小程序即时查询。

烟台潘女士的案例是山东省医保商保一体化同步结算平台创新应用成效的一个缩影。目前已实现山东省全省上线，仅2024年度山东省共有2760.30万笔医保报销业务享受医保、惠民保“一站式结算”服务，惠及511.22万参保人，累计报销13.34亿元，真正实现了“零跑腿”“零等待”“零垫资”，最大程度为全省参保群众提供便利，在推进基本医保与定制型商业医疗保险的协同发展方面取得了初步成效。

标准先行。为贯彻落实国家医保局提出的建立健全“1+3+N”多层次医疗保障体系的要求，山东省医保局编制并印发了《基本医疗保险与定制型商业医疗保险“一站式”服务技术规范》，为统一标准、规范业务，平台高效运行奠定了坚实基础。

图 1 医保商保一站式结算服务技术规范

一键投保。平台通过优化简化投保流程，用户只需在平台上填写相关信息，即可快速完成投保操作和使用医保个人账户支付保费，实现了“一键投保”功能。大大节省了投保时间和精力，有效提升了用户体验。

图 2 烟台市民健康保投保手机端

同步理赔。在理赔环节，创新打造“医保+商保”一站式结算服务，打破医保部门、定点医疗机构和商保公司之间的数据壁垒，用户在完成医疗费用结算时，平台能够自动识别并计算基本医保和商业医疗保险的赔付金额，实现市民健康保与基本医疗保险一站式同步结算，“医保+商保+自付”同步完成。显著提升了理赔效率，减轻了患者的经济负担。

图 3 一站式同步结算单截图

可信共享。平台运用大数据、区块链等技术，依托山东医保链实现了医保平台与商保平台数据的可信共享，为医保数据赋能商保健康发展，促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动提供有力支撑。

全程监管。平台全程采集惠民保投保、理赔、结算等业务数据，并建立了完善的全程监管机制，通过监管分析能够实时掌控平台运行状态，为后续优化保险产品政策、引导商保公司和基本医保差异化发展提供技术保障。

图 4 全省惠民保运行实时监控

山东省医保商保一体化平台的成功运行和初步成效的取得，充分展示了基本医保与商业医疗保险协同发展方面的巨大潜力和广阔前景。未来，平台将继续深化技术创新和模式创新，为全国的医保与商保协同发展贡献更多山东智慧。

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【医务科医疗质量系列参考资料】

医务科医疗质量管理相关知识合集大全-1-14

1.医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容(医疗版)
2.医务科质控活动记录册 108页
3.医务科工作规章制度汇编 281页
4.医务科质控活动记录册（173页）
5.医务科质控指标

6.医务科医疗质量改进与安全管理计划
7.医务科医疗质量管理
8.医务科医疗质量考核表
9.医务科质控方案
10.医务科质量控制方案
11.医务科工作计划(6篇)

12.医疗安全（不良）事件报告制度与流程
13.门诊医疗质量管理与持续改进 16页
14.医务管理制度（38页）
15.医务科医政管理手册（71页）

医务科医疗质量管理相关知识合集大全-2-14

1.中国医院质量安全管理31个（492页）

2. 医务科工作手册（173页）

3.医务科各岗位绩效考核指标(27页)

4.医务各科室管理制度汇编91页

5.医务科医政管理手册（79页）

6.医院医务科规章制度汇编 149页

7.医务科工作规章制度汇编（289页）

8.( 医务、护理、院感、医技分册规章制度汇编)476页

9.医疗质量管理与控制指标汇编（4.0版）383页

10.医院医务科主任绩效考核指标

11.医务科医院感染防控管理的职责

12.医务科工作手册（115页）

13.医院部分行政管理制度（23页）

14.医院质量管理流程图 (98页）

15.医务科工作质控标准(通用版)

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