世界卫生组织（WHO）指出，肥胖是由可能导致健康损害的脂肪过量沉积所定义的一种慢性复杂疾病。目前，中国肥胖症的发病率和增长速度均居世界首位，现已成为世界上肥胖症患者人数最多的国家，防控形势严峻，因此亟需规范且有效的管理。肥胖症治疗目前主要包含 3 种手段，即生活方式行为干预、药物治疗和手术治疗，且国内外指南都推荐采用阶梯疗法。那么，目前的临床指南对于肥胖症的阶梯治疗如何推荐？3 种治疗手段有何利弊，如何选择？
以生活方式干预为基础，根据多个因素进行阶梯治疗
在我国，超重定义为体质量指数（Body mass index，BMI）介于 24～< 28 kg/m2，肥胖定义为 BMI ≥ 28 kg/m2。对于肥胖患者或伴有并发症的超重患者，初始体重控制目标是在起始的 6 个月内减重 5%～15%，以在肥胖相关危险因素和并发症上获得具有临床意义的改善。对于合并肥胖的 2 型糖尿病（T2DM）、血脂异常或高血压患者，如达到上述减重目标，有助于实现血糖、血脂或血压的改善，减少降糖或降压药物的使用。
生活方式干预是国内外肥胖症管理指南/共识的一线治疗手段。其中 2016 年美国临床内分泌医师学会（AACE）/美国内分泌学会（ACE）的《肥胖患者综合医学管理》指南以并发症为中心，建议在生活方式/行为疗法干预的基础上，分为 0 期（无并发症）、1 期（可以获得有效治疗的一个或多个轻到中度并发症）和 2 期（≥ 1 种严重并发症或需要更积极的减重以获得有效治疗），对不同的分期予以药物或手术治疗；2020 年加拿大成人肥胖指南明确提出阶梯治疗的模式，即在生活方式干预的基础上，基于 BMI、合并症等情况进行阶梯式治疗（图 1）。
肥胖症的管理不仅要关注 BMI，还应以患者为中心，关注其心血管风险等问题。
图 1 肥胖症的阶梯式治疗
然而，肥胖症的阶梯式管理在国内的实践仍存在困境，如缺乏公认的生活方式干预方案、减重药物治疗较为保守、手术治疗应用存在障碍等，临床实践中如何抉择是肥胖症患者及相关临床医生都非常关注的问题。
生活方式干预：制定合理膳食方案与运动处方，谨防体重反弹
生活方式干预的内容主要包括合理膳食和运动。
在合理膳食方面，在控制总能量摄入的基础上，可给予常见的减重特殊膳食，包括低能量膳食（每日摄入能量减去 30%～50%）、极低能量膳食（每天只摄入 400～800 kcal）、轻断食模式（断食期间摄取平时 1/4 能量）、地中海饮食以及江南饮食等。能量摄入低于消耗（能量代谢负平衡）是上述饮食的共同特点。
在运动方面，通常推荐减重期每周至少进行 150 分钟的中等强度体力活动，每周至少进行 2 天肌肉力量练习。减重维持期每周至少进行 200～300 分钟的中等强度体力活动。同时，合并 T2DM、高血压及血脂异常等慢性病的患者，应合理安排服药时间和运动时间间隔，以避免发生运动相关低血糖、低血压和脂肪肝加重等事件。
此外，认知行为疗法、人际心理治疗、现代冥想辅助治疗等心理及行为治疗方法也有助于减重治疗。
为使患者能长期依从临床医生制定的合理膳食和运动处方等减重方案，临床上，生活方式干预方案的制定往往需要遵循医患共同决策模式，即临床医生需与患者就减重方案进行沟通，结合患者个人喜好、社会与文化背景以及教育与经济水平等多方面因素，最终医患双方做出共同决策，从而尽可能提高减重的成功率。
但总体而言，生活方式干预的减重幅度约为 5%，但与减重幅度约为 6.5%～14.9% 的药物治疗以及减重幅度高达 15%～30% 的手术治疗相比，生活方式干预的减重效果相对有限。此外，有研究还发现，尽管生活方式干预可以减重，但随着时间推移大部分受试者体重反弹。这可能与体重减轻的适应性调整（对抗体重减轻）有关，此时体内饱腹激素水平下降，饥饿激素水平上升，能量消耗减少，从而引起体重反弹。研究表明，肥胖人群减重 6 年后这种代谢适应持续存在。
药物治疗：既往获批药物有限，新型减重药物打破瓶颈
减重药物的研发经历了曲折的历程，早期减重药物在探索之初多因严重的不良反应以失败告终。近年来，即使多种减重药物获批应用于临床，但成人肥胖患者使用减重药物的比例仍较低。基于美国人群的一项研究发现，高达 64.9% 糖尿病合并超重/肥胖症的美国成年人正在服用包括胰岛素在内的增重药物，只有 13.5% 的人服用减重药物。
减重药物需要经过随机、双盲和安慰剂对照的试验设计，客观评价药物干预的疗效和安全性后方能上市。目前，我国上市的减重药物包括 5 种（表 1），其中胰高血糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1 受体激动剂）占据半壁江山。作为一种 GLP-1 受体激动剂周制剂，司美格鲁肽（2.4 mg）可通过抑制食欲来减少能量摄入，并可通过改变食物偏好来发挥减重作用。前期临床试验结果显示，每周 1 次皮下注射司美格鲁肽（2.4 mg）可使受试者体重较基线平均减轻约 15%，且安全性和耐受性良好[18]。
表 1 我国已获批的减重药物
中国指南建议满足下列条件之一者，应在生活方式和行为干预基础上推荐应用药物减重治疗：
BMI ≥ 28 kg/m2 且经过 3 个月的生活方式干预仍不能减重 5% 的患者。
BMI ≥ 24 kg/m2 合并高血糖、高血压、血脂异常、非酒精性脂肪肝、负重关节疼痛、睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关并发症之一的患者。
手术治疗：减重疗效显著，应用前景与障碍并存
国内外指南对于减重代谢手术（MBS）的推荐有所不同。
美国指南推荐，对于 BMI ≥ 35 kg/m2 的人群，无论是否存在合并症、合并症的严重程度如何，都推荐进行 MBS；对于 BMI 30～34.9 kg/m2、合并肥胖相关疾病的人群，应考虑 MBS。
《中国肥胖及代谢疾病外科治疗指南》则建议，BMI ≥ 32.5 kg/m2 强烈推荐行 MBS；27.5 kg/m2 ≤ BMI < 32.5 kg/m2，合并肥胖相关合并症的患者推荐手术；25 kg/m2 ≤ BMI < 27.5 kg/m2 且合并 T2DM，经改变生活方式和药物治疗难以控制，评估患者胰岛素分泌功能，经多学科协作评估及伦理审批后慎重手术。
减重代谢手术方式主要包括腹腔镜胃袖状切除术（SG）和腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路术（RYGB）。SG 是以缩小胃容积为主的手术方式，切除胃底和胃大弯，可改变部分胃肠激素水平。目前，我国 SG 在减重代谢手术中占据主导地位，这与美国和其他国家相似，与 RYGB 相比，SG 操作相对简单，2020～2022 年占国内所有减重手术的 84% 以上。虽然减重手术的减重疗效可维持长达 20 年，但减重代谢手术在中国有待进一步推广。
临床医生需要科学地教育患者，让具有手术指征的患者接受减重代谢手术，从而让患者尽早实现最大程度的获益，降低因肥胖而引起的相关并发症的风险。
总结
肥胖症是需要长期干预的慢性疾病，单纯生活方式干预治疗肥胖症效果往往不佳，且难以长期维持。药物及手术减重结合生活方式干预效果相对显著，但目前国内获批药物有限，减重手术的应用也存在障碍。三阶梯式减重方案各有利弊，以疾病为中心的肥胖中心化管理需要多学科、个体化精准治疗，以更合理有效地达到治疗目标。
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